犯罪被害補償金申請
犯罪被害補償金申請
犯罪被害補償金申請書填寫須知
一、 申請人欄，應全部填寫。
二、 得申請遺屬補償金之遺屬有數人而共同申請時，應分別填寫申請書分別載明申請補償之項目、金額及理由等有關補償之事項。
三、 無代理人者，代理人欄免填。
四、 申請補償金之種類欄，應勾記其一。
五、 補償金之項目及最高金額如下（犯罪被害人保護法【以下簡稱本法】第9條第1項、第2項、施行細則第5條第1項、第2項）：
（一）遺屬補償金之項目及最高金額如下：
1、被害人受傷所支出之醫療費總額，最高金額不得逾新臺幣（下同）40萬元。
2、因被害人死亡所支出之殯葬費總額，最高金額不得逾30萬元。
3、因被害人死亡致無法履行之法定扶養義務，最高金額不得逾100萬元。
4、因被害人死亡致家屬心靈遭受痛苦之精神慰撫金，最高金額不得逾40萬元。
（二）重傷補償金之補償之項目及最高金額如下：
1、因被害人受傷所支出之醫療費總額，最高金額不得逾40萬元。
2、受重傷被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要，最高金額不得逾100萬元。
3. 因被害人重傷致心靈遭受痛苦之精神慰撫金，最高金額不得逾40萬元。
（三）性侵害補償金之補償項目及最高金額如下：
1、因被害人受傷所支出之醫療費總額，最高金額不得逾40萬元。
2、受性侵害被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要，最高金額不得逾100萬元。
3、因被害人被害致心靈遭受痛苦之精神慰撫金，最高金額不得逾40萬元。
六、 申請人已受有社會保險、損害賠償給付或因犯罪行為被害依其他法律規定得受之金錢給付，應自犯罪被害補償金中減除之（本法第11條）。故如有上述情形，申請人應照實填寫，不得隱瞞。
七、 所謂社會保險，指全民健康保險、勞工保險、公教人員保險、軍人保險、就業保險、農民健康保險、學生團體保險、強制汽車責任保險、國民年金保險及其他經法務部會同相關目的事業主管機關認定之社會保險。
八、 申請人與被害人之關係欄，應勾記其一。如申請重傷補償金、性侵害補償金者，則應勾記「本人」。
九、 補償金之支付方式欄，應勾記其一。
十、申請補償之事實及理由欄，應記載下列事項（本欄空格如不敷使用，得以另紙附件方式記載）：
（一）被害發生之時間、地點、死者之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、工作場所、住居所、死亡之時間或受重傷之情形等有關被害發生之狀況及報案之情形。
（二）補償項目及金額之說明及計算方式。
（三）被害人或其遺屬與加害人之關係，並儘可能記載加害人之基本資料。
（四）如申請遺屬補償金，其得申請補償金之優先順位。
（五）其他事實及理由（申請覆審委員為逕為決定時，其審議委員會未於所定期間內為決定之事實，請記載於「其他事實及理由」欄內。）。
十一、得申請遺屬補償金之遺屬，依下列順序定之（本法第6條）：
（一） 父母、配偶及子女。
（二） 祖父母。
（三） 孫子女。
（四） 兄弟姊妹。
祖父母、孫子女或兄弟姊妹申請因被害人死亡致無法履行之法定扶養義務所定補償金者，以依賴被害人扶養維持生活者為限。
十二、有下列各款情形之一者，不得申請遺屬補償金（本法第8條）：
（一）故意或過失使被害人死亡者。
（二）被害人死亡前，故意使因被害人死亡而得申請遺屬補償金之先順序或同順序之遺屬死亡者。
（三）被害人死亡後，故意使得申請遺屬補償金之先順序或同順序之遺屬死亡者。
十三、檢附文件欄，應列舉所檢附相關文件之名稱，其文件如被害人死亡證明書或其他可證明被害人死亡之文件、戶籍謄本或其他可證明遺屬優先順位之文件、被害人受傷之醫療費或殯葬費支出憑證、報案證明文件等相關資料。
十四、申請犯罪被害補償金，依法應以書面向犯罪地之犯罪被害人補償審議委員會為之，故本受理機關欄，應記載所轄某某地方法院檢察署犯罪被害人補償審議委員會。
十五、本申請書應由申請人簽名或蓋章。如委任代理人代為申請時，申請人及代理人應於申請書簽名或蓋章，並出具委任狀。
十六、本申請書應記載提出申請之日期。
十七、本法相關規定摘要：
（一） 有下列各款情形之一者，得不補償其損失之全部或一部（本法第10條）：
1、被害人其被害有可歸責之事由者。
2、斟酌被害人或其遺屬與犯罪行為人之關係及其他情事，依一般社會觀念，認為支付補償金有失妥當者。
（二） 受領之犯罪被害補償金有下列情形之一者，應予返還（本法第13條）：
1、申請人已受有社會保險、損害賠償給付或因犯罪行為被害依其他法律規定得受之金錢給付，應減除之情形或復受損害賠償者，於其所受或得受之金額內返還之。
2、經查明其係不得申請犯罪被害補償金者，全部返還之。
3、以虛偽或其他不正當方法受領犯罪被害補償金者，全部返還之，並加計自受領之日起計算之利息。
（三）犯罪被害補償金之申請，自知有犯罪被害時起已逾2年或自犯罪被害發生時起已逾5年者，不得為之（本法第16條）。
（四）本法於大陸地區人民在大陸地區因犯罪行為被害時，不適用之（本法第32條）。
（五）於外國人為被害人時，應本互惠原則適用之（本法第33條）。
（六）依本法規定申請補償金者，以犯罪行為或犯罪結果發生在本法施行後者為限（本法第33條）。
犯罪被害暫時補償金申請
暫時補償金申請書填寫須知
一、犯罪被害補償金申請人因犯罪被害致有急迫需要者，於補償審議委員會或覆審委員會對補償之申請為決定前，得向委員會申請先為支付暫時補償金之決定。（犯罪被害人保護法第21條第1項）
二、暫時補償金不得超過新臺幣40萬元。本項暫時補償金，如委員會決定支付犯罪被害補償金時，應扣除之；暫時補償金如多於補償總額時，應返還差額；如補償申請經駁回時，應全數返還。（犯罪被害人保護法第22條）
三、無代理人者，代理人欄免填。
四、委任代理人代為申請時，應出具委任狀。
五、理由欄請敘明「因犯罪行為被害致有急迫需要」之事實及金額。
六、本申請書，應向原受理補償金申請事件之補償委員會提出之。
七、原案號及申請日期，如不詳，得免填。
資料來源:法務部 http://eservice.moj.gov.tw/lp.asp?CtNode=23460&CtUnit=6506&BaseDSD=29&mp=275&xq_xCat=1