2012-07-30 10:33:24訴訟-最不好的行為
民事聲請調解狀(因傷害請求損害賠償)
民事聲請調解狀(因傷害請求損害賠償)
為請求賠償損害事件,聲請調解:
一、調解聲明
(一)相對人應賠償聲請人新台幣(下同)○○○元。
(二)調解程序費用由相對人負擔。
二、爭議情形
相對人於○○年○月○日○午○時,在○○處毆傷聲請人……等部位,有○○醫院診斷書可證(證一)。傷害部分,業據提出告訴,經檢察官提出公訴,並經貴院判處罪刑確定在案(○○年度○○字第○○○號,證二)。聲請人因治療創傷,支出醫療費○○○元(證三);又聲請人受此不法侵害,身心均痛苦異常,並請求賠償撫慰金○○○元,以上合計○○○元,因相對人拒不給付,為此聲請調解。
此 致
○○○○○○法院 公鑒
證物名稱及件數
一、○○醫院診斷書乙件。
二、○○○○○○法院○○年度○○字第○○○號刑事判決書乙件。
三、醫療費支出證明○件。
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