民事聲請假處分狀（票據(一)）

為聲請假處分事：

一、請求事項

(一)聲請人願為債務人提供擔保，請求裁定就附表所列的○票，於本案判決確定前，禁止債務人向付款人為付款的提示及轉讓第三人。

(二)聲請費用由債務人負擔。

二、假處分之原因

聲請人前與債務人簽立○○契約書，委託債務人製作鋼模，約定價款○○○元。聲請人已簽發如附表所示的○票，付清價款。但債務人交付的模具品質不良，一直未能達到測試標準，聲請人請求債務人補正，債務人均置之不理。為此聲請人已依法解除契約，債務人負有回復原狀、返還票據的義務。聲請人已提起(擬提起)民事訴訟，請求債務人返還該等○票（已提起本案訴訟者，載明案號）。且如不及時禁止債務人處分此等○票，而任其提示兌領或處分與第三人，日後將有不能強制執行或甚難執行之虞。為保全強制執行，聲請人提出……以釋明上述事實，如認釋明仍有所不足，並願提供擔保以代釋明，依據民事訴訟法第532條規定，聲請貴院裁定如請求事項所示。

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱及件數