2016-08-06 23:21:45Revival
處方吸入型用藥的個人經驗
胸腔科病人中有許多氣喘和慢性阻塞性肺病的病人，目前可以使用的吸入型用藥可以說是琳瑯滿目，雖然說有許多臨床研究做後盾，但是在臨床上卻未必都照本宣科來使用。我相信在門診求診的病人中，氣喘和慢性阻塞性肺病的病人是被低估或者是沒有診斷出來的，其中一個迷思就是氣喘是年輕人的病，所以遇到老人家就把氣喘排除，另一個迷思是沒有抽煙就不是慢性阻塞性肺病，所以遇到沒抽煙的病人就把慢性阻塞性肺病排除，不過卻沒有問清楚以前有沒有抽煙。但是在臨床上我的確遇到過不少老人的氣喘(IgE爆高又真的沒有抽煙病史，症狀真的很像氣喘)，或是沒有抽煙的慢性阻塞性肺病(IgE正常也沒有抽煙病史，肺功能真的有不可逆的呼吸道阻塞)，現在知道環境污染，像PM2.5這種都會造成氣管的慢性發炎，進而導致慢性阻塞性肺病。而這些潛在的病人，其實常常被我們忽略掉，而失去了使用吸入型用藥的機會。
目前吸入型用藥主要分三大藥理種類，一個是吸入型類固醇，一個是吸入型支氣管擴張劑(包括長效和短效)，一個是吸入型抗膽鹼類藥物(包括長效和短效)。在劑型方面則有許多不同劑型，包括傳統的MDI(固定劑量吸入劑)
，turbuhaler(渦輪式吸入劑)，respimat(噴霧狀吸入劑)，breezhaler(藥粉吸入劑)等等眾多劑型，這部份就不一一介紹。吸入型類固醇主要是降低呼吸道的發炎反應，因此像氣喘和慢性阻塞性肺病都是氣管的慢性發炎(雖然造成發炎的原因不太一樣)，理論上和臨床研究上的確是可以用吸入型類固醇，目前吸入型類固醇除了單方使用外，多與長效型支氣管擴張劑合併劑型使用。吸入型支氣管擴張劑顧名思義就是讓支氣管擴張，不過它其實也有一些抗發炎的作用，所以才會選為和吸入型類固醇合併使用，甚至選擇和吸入型抗膽鹼類藥物合併使用。吸入型抗膽鹼類藥物的作用是不讓支氣管收縮，照以往我聽過一些國外呼吸道疾病大師級的演講都說這類藥應該是最基本的用藥，但是以往該類藥物都是慢性阻塞性疾病的病人才適用，不過最近也開放給嚴重氣喘的病人使用，這類藥物多半單獨使用或是與長效型支氣管擴張劑合併使用。
所以到底要用那些方式去評估病人要用那種藥或是那幾種藥的組合呢? 經過那麼多年的臨床經驗，我自己有一套簡單的方法，病人來診問診的部份必問是否有鼻子症狀，是否有夜咳，是否有胃酸，是否有抽煙(包括以前)，工作環境等等。身體檢查和胸部X光片當然是必備的，有時還會驗痰看是否有肺結核，另外就是測IgE(很貴，而且有諸多健保給付限制，所以有抽IgE的病人我都會在診斷上先打有氣喘)，肺功能及支氣管擴張試驗等等。如果病人有鼻子症狀就開抗過敏或鼻塞的藥，有夜咳就將抗過敏或鼻塞的藥改到睡前吃(不過有些病人睡前吃鼻塞的藥會反而睡不著)，有胃酸就吃胃藥，如果IgE有上升，那氣喘的機會就很高了，這類病人對口服類固醇的反應多半效果不錯，但是不適合長期使用，可以考慮給吸入型類固醇。如果病人IgE是正常，那我就不會考慮給病人用類固醇，不論是口服或是吸入型。如果病人的支氣管擴張試驗是呈現陽性，那我就會考慮給病人用吸入型支氣管擴張劑，如果病人的IgE有上升，那就用吸入型類固醇和支氣管擴張劑的二合一用藥。如果病人的支氣管擴張試驗是陰性，但是肺功能有阻塞性病變，我就不會考慮給病人用支氣管擴張劑，反而是考慮給病人用吸入型抗膽鹼類藥物，如果病人的IgE有上升，就會考慮再加吸入型的類固醇。
所以這樣就會有好幾種不同的排列組合，取決於IgE和支氣管擴張劑試驗，如果兩個都有，那就考慮用吸入型類固醇和支氣管擴張劑的二合一用藥，效果還是不好再加吸入型抗膽鹼類藥物。如果兩個都沒有，那就考慮吸入型抗膽鹼類藥物。如果IgE高，但支氣管擴張劑試驗是陰性，那就考慮用吸入型類固醇，效果還是不好再加吸入型抗膽鹼類藥物。如果IgE正常，但支氣管擴張劑試驗是陽性，那就考慮用吸入型支氣管擴張劑，效果還是不好再加吸入型抗膽鹼類藥物。以上的用藥組合，純粹是個人的臨床經驗，並沒有臨床研究的支持，只是僅供參考而已。
除了新病人之外，我門診的老病人也慢慢採用這種方法來調藥，比較困擾的是很多老病人根本沒辦法做肺功能，或者是以前有做肺功能，但是沒有做支氣管擴張劑試驗，所以在檢查的部份只能靠IgE來判斷。不過依照這樣調藥的結果，普遍反應都還不錯，尤其是讓發作的次數減少，呼吸道症狀改善，雖然門診藥費會提高，不過病人跑急診和住院的次數減少，對病人還是有些幫忙。