這是之前我大學畢業時的畢業論文..貼在心理板上跟大家分享的部分..


一．什麼是邊緣性人格違常疾患(Borderline Personality Disorder )?

以心理衝動及情緒，自我形象和個人人際關係不穩定為特色，通常多會見到此類病人，因藥物過量或在重大壓力，失望後割腕在急診室出現，病人有重複性自殺的現象，通常他們的人際關係不穩定，他們有人我界線的問題（boundaries）他們很容易和人有關係，也很容易對人失望，他們對人常要求過多且容易害怕被人遺棄，很難維持親密的關係，操縱別人且很難信任他人，病人通常無法控制情緒，沒有病識感，認為自己是個受害者。

BPD是一個十分複雜的心理疾患，影響約佔人口的百分之二，約百分之七十五的確定患者為女性，女性患者為男性的2-3倍，其起因相當多，且有許多心理健康的問題和其並存，

如：重鬱症、物質濫用（約有百分之五十四的患者有此現象）、進食障礙、雙極性情感疾患、注意力障礙疾患、多重人格障礙、重大壓力後疾患、焦慮疾患、約百分之十的病人自殺成功，百分之九十的病人多在中年時burn out，多數病人在35-40歲時功能會有顯著改善， 相同存在的疾患

二．症狀

1．情緒變換由極度憂鬱，易怒或是焦慮持續幾小時或至數天，
2．不恰當，激烈或無法控制的憤怒
3． 在花錢，性，物質濫用，商店偷竊，魯莽駕車，或暴食，
4． 不穩定，激烈的人際關係，以非黑即白的二元觀點看待事物及人，有時在all good的理想化及all bad的貶抑想法中交替著

5 ．反覆自殺，威脅及自傷行為，
6．持續對自我形象，長期目標，友誼，價值等的不確定，
7．慢性厭煩或空虛感
8．瘋狂努力地避免真實及想像的被遺棄

三．成因
雖然有些心理及生物性的因素可能影響，但目前未定，原先被認為是在精神分裂症邊緣，但目前較被認為和重鬱疾患有較多關連，可能以下因素構成：

生物因素可能和聶葉的不正常有關，研究顯示此疾患可能和腦中serotonin活動減低有關在心理因素上：

1 ．童年時高度的創傷經驗如：身體或性方面的虐待
2． 嚴重的情感忽略，很多病人的雙親有衝動和憂鬱的特質
在社會因素上：

因為社會變遷，社會及家庭不再像從前提供那麼多支持，孩子在得到依附及認同上有更多困難，對環境提供持續情感上的安全有十分強的需要的病人而言是雪上加霜

四，診斷標準

DSMIV定義：始於成年早期之前，在各種環境背景下表現的一種廣泛模式，對人際關係，自體形象，情緒表現極為不穩定，且非常容易衝動表現下列各項中五項或是五項以上

1． 瘋狂努力地避免真實及想像的被遺棄，注意：不包括第 五項中的自殺或自傷行為

2．不穩定且緊張的人際關係模式，以在過度理想化及貶抑其價值的的兩極之間變換為特徵

3． 認同障礙：自體形象及自我感明顯持續不穩定

4．至少在二方面可能導致自我傷害的衝動行為：如花錢，性，物質濫用，魯莽駕車，暴食

注意：勿包括第五項的自殺及自傷行為
5． 一再自殺行為，姿態或是威脅或自傷行為

6． 由於心情過度易於反應而情感表現不穩定（如：強烈且陣發性的心情惡劣，易怒，或焦慮，通常僅持續數小時，極少會超過幾天）

7． 長期感到空虛

8． 不合宜且強烈的憤怒，或對忿怒難以控制（如：常發脾氣，總是憤怒，一再打架等）

9． 暫時性與壓力源相關連的妄想意念或嚴重的解離性症狀

五， 治療

目前以心理治療和藥物合併的治療顯示效果最好，藥物可以明顯減低焦慮，憂鬱及衝動性行為，減低這些症狀後便能幫助病人處理錯誤的認知觀念和擾斷日常生活的交互影響，長期門診心理治療及團體治療，對病人會有幫助，在極度壓力及衝動行為或物質濫用時短期的住院便是需要的

藥物方面

病人都是鬱鬱寡歡，自我毀滅，病人可能有情緒疾患，更嚴重的可能經由性及身體虐待而來，通常病人從不能和他們的雙親有信任的情感依附，生物研究顯示serotonin，dopamin及其他神經傳導物質在病人身上有不正常，MAOI，抗鬱劑證實能避免norepinephrine及其他神經傳導物質的阻斷，證實對病人有效，低劑量抗精神病藥物短期使用對減少思考紊亂及誤解他人說法和對他人憤怒，有顯著改善，clozapine能幫助有極度紊亂病人控制自我傷害及自虐行為，通常有以下藥物：SSRI，Prozac，Zoloft，Paxil，SSRI對減少病人憤怒，衝動及情緒不穩定有效，serotonin功能提高會造成病人人際關係上的改善減少自我懷疑及自貶的現象，lithium，vaproate，cabamazepine可幫助病人情緒穩定，藥物會有頭暈，口乾，失眠，煩亂，鎮定等短期副作用，通常合併著重度憂鬱疾患（包括雙極性的），進食障礙，酒精及藥物濫用，約百分之五十的病人曾經歷過偶發嚴重的憂鬱

在心理治療方面

主要重點：

治療師的危機評估應著重在解決病人此時此地的問題，因為病人傾向避免面對現實問題解決，在危機評估階段之後長期持續的治療階段開始，此時著重在病人解決問題的衝突及社交學習避免退行性行為出現，在個人治療方面，治療必須要明確限制，並且以現實問題解決導向，再幫助病人克服過度幻想及逃避問題上會花比較多時間，並且教導病人現實導向問題解決的方法。

目前的心理治療方式

1．有DBT，通常一週一次，著重適應行為及行為成果
2．心理動力治療約一週1-3次，著重在病人個人的內在經驗及人際關係
3．理情治療法
4．家庭系統治療法
心理治療通常持久且收效慢，此類病人對治療師而言是十分困難的個案，他可能經年累月的想自殺，同時他們在和他人關係中的問題在治療關係中會一再重現，傳統上來說，治療師著重和病人有一個很強的工作同盟關係，當治療能提供病人安全的港灣時，便能在病人和他人建立好關係上工作，同時病人十分需要結構化，治療次數、時間、收費，何時結束都必須清楚定義，這對治療有很大幫助。

每種對此類病人的心理治療都是以限制導向limit setting，病人自傷或是對治療師及治療的傷害行為是被禁止的，因為此類的病人都會嘗試去試探限制，同時治療師對自己因病人而起的感覺要去覺察，此類病人以問題的行為去得到他們所需的關注，他們比其他的病人更需要他人的關心，治療師必須去忍受治療中重複出現的不信任、憤怒及害怕

治療必須結構化，持續及規律，鼓勵病人談及他的感覺，在治療中讓病人去想衝動行為和真正內心感受及想法之間的關係是很重要的。

最近的研究顯示認知行為治療法對衝動及情緒不穩發展出特別的技術特別適合此類病人

1．Dialectical behavior therapy”辯證行為治療法（DBT）

在實施一年後證實能將病人的自殺傾向控制好，治療的目標包括增進其自我察覺，及自我衝動控制和穩定的人際關係，治療者應幫助病人減少情感及心理上的紊亂症狀及整合其人格，此種治療法以樂觀的態度為這些病人治療，是由Marsha Linehan發明。

此種治療法以生物社會理論為主，他假定此類病人是情感敏感脆弱的個體在一些特定環境（無效的環境）中長大，情感敏感脆弱的個體是指個體對壓力的自我反應程度過度敏感，且當壓力移除後仍比一般人要花更多時間才能回到壓力前的水準。

無效的環境指的是在個體的個人經驗及反應，被其生命中重要他人認為是不合格及無效的，孩子的真實感覺溝通不被回應，一個無效的環境以高自我控制價值及自我信賴為特性，在此環境之中一個情感脆弱的孩子會被期待去經歷特別的問題，他不會有機會去體會真正的感受也無法學會去相信自己對事物的反應，他被期待由他人處得到指示自己該如何作，如何感覺及如何去處理自己的問題，孩子的行為便會變的兩極化及反向，為了得到接納及表現他真正感覺及得到關注，團體中病人的特性：

在其治療團體中病人出現情感，人際關係，行為，認知及自我感的不規律，他們呈現六種行為模式（包括情感，認知，自發性行為，及外顯行為）

（1） 他們出現情感脆弱，他們對自己印對壓力的困難有覺察，會怪他人對他們有不實際的期望及作無理的要求

（2） 他們內化了無效的環境，對自己有自我無效的觀念，為自己設不實際的目標及對自己有不實際的期望，認為自己的反應是無效的，當他們經驗困難及未能達到目標時對自己生氣及覺得羞愧

（3） 他們傾向經驗創傷性的環境事件，因為他們的無功能生活方式

（4） 因為他們無法表達及面對情緒，因此傾向壓抑負向的感覺及失落和哀痛

（5） 他們積極找人幫自己解決問題，但對自己的問題解決卻很被動

（6） 他們依心情反應來反應現實

（7） 當面對痛苦時自毀被作為一個表達的方式來應對

辯證認知治療法（DBT）著重在問題行為，特別在自殺行為上，辯證dialectical是由哲學而來，此種治療是去瞭解及治療病人，不獨斷，完全開放及有系統處理導向，在其中辯證一方面意味著接納，另一方面意味著改變，DBT技巧包括接納，及自我效能訓練，治療目標是在態度及溝通上

治療時不忽略過去，但著重在現在及和控制行為的相關因素

在治療中治療效果和治療關係息息相關，治療關係是非常人性的，在治療中治療師和同儕的彼此支持很重要，可以避免burn out ，這是一個整組的治療取向，治療師治療病人，治療師被同事治療，治療師被要求接受以下的假定來確立治療的態度：

( 1 )病人努力嘗試去改變自己，無時不刻

( 2 )他們的行為模式是可被瞭解的，和他們過去事件及背景有關，他們的現在生活或許不值得活下去但是自殺不是適當的解決方式，較好的方式是去嘗試及讓生活更值得活下去

( 3 )他們必須努力讓事情好轉，接受自己能將事情改善的責任

( 4 )適度的治療師自我揭露是需要的，但是是因對病人的興趣而如此作清楚的定義及合約是必要的，在治療之中能提醒病人他的承諾及在治療中可視情況加以修改，這是此治療很重要的，DBT並不只是一種自殺防止治療，而是一種促進生活的治療

治療模式：

DBT有四種治療模式：

( 1 )個體治療

( 2 )團體技巧訓練

( 3 )電話聯繫

( 4 )治療師諮商

在2次治療中以電話聯繫，治療師對電話聯繫有清楚的定義及限制，治療者由治療者諮商團體中接受DBT如此可並免治療關係中的偏見及不適當的治療師行為和病人行為出現，接納治療師的個人限制

１．治療策略：
　　DBT的核心策略在於有效及問題解決，將病人對現實生活狀況的行為及反應有效化，並瞭解病人的痛苦及困難，在學習這些技巧之後病人便能以此有效應對因環境，認知或是情緒引起的問題
　
2． 心理動力治療
　　在心理動力治療中移情和反移情是很重要的課題，在此類病人身上分裂及投射性認同是並存的，當病人覺得被漠視及否定時變出現分裂為all good及all bad在治療中病人會潛意識將兒時受創感覺投射在和治療師的關係之中
六，邊緣性人個違常的心理病理層次（在人際中及對主要客體上）

LEVEL I

當主要客體是支持的，病人的憂鬱，煩亂，寂寞的狀態支配著他，這是此類病人情況最好的一個層次，以尋求親密依附但憂慮，被動及怕失敗，在關係中無法分享自己，害怕自己因依賴而被控制，有兩個基本信念：
　
1．我應該要求多一些嗎？還是我應該為你可能離去而對你生氣？
　
2．如果我比較嚴重我會有些獲得，讓我更不脆弱及不自我傷害病人希望能找到有力的保護者，當病人分享新的經驗及感覺後他會變得防禦及被動，因為在分享時伴隨著病人的害怕自己失去控制
LEVEL II

當一個主要客體挫折或病人的失落增高時，第二層次的心理功能現象便出現，憤怒、操控、無價值感等便出現，憤怒是對失落客體的恐懼所採取的因應方式。病人嘗試否認對客體的需要並貶低他的價值，或嘗試將對客體的需求戲劇化來避免失去，在這些狀況下操縱性自殺的姿態經常性的出現，同時出現對客體投射性的憤怒及妄想性的控訴，在行為及防衛之下的壓抑是對病人最有意義的。
　
病人可能出現一些情緒狀態由咯咯笑，突然的憤怒到退縮，當病人確定治療者為主要客體時這些退行性的情緒表現便會出現，尤其在假期，結案或是一次治療結束前幾小時，此類病人會盡力挽回可能的失落及分離，用暴怒，或是在挫折中退縮，治療師的需要在治療中設下限制，這些反應顯示出病人嘗試去逃避現實生活中的事件所引起感覺及態度的改變，這些轉化的憤怒、貶抑、否認、acting out及投射讓病人不必去面對真正感覺及反應
LEVEL III

當病人缺乏任何主要客體時，第三層次的心理現象便出現，包括短期精神症狀的發生，恐慌狀態及為避免恐慌的衝動行為，當有意義的客體失去時，危險的衝動行為出現，包括喝酒、嗑藥，對人覺得麻木，經常會出現打架。

第一種對抗寂寞的狀況是呈現自我解離，去個人化或是去真實化，如此讓病人對真實狀況及壓力更無法忍受，虛無性的恐懼出現（我是死的，我的身體分離腐化了）。如此可能促使病人自傷行為，病人藉此去感覺疼痛來確定自己是活著的，同時他會幻想著相信如此舉動對失去的客體是一種懲罰，變的邪惡或是虛無的信念是病人的兩個極端，用來避免自己覺得被遺棄及憂鬱。

有時病人會出現奇異的想像，幻覺現象，或身體化的妄想出現，最常出現的妄想是關係妄想，其實症狀都呈現出努力想去處理空虛及自己是不好的感覺上努力， 妥善利用移情及反移情能幫助個案及治療師去瞭解個案的內心世界，真正的感受及認知來幫助病人。

在團體治療中以自我心理學觀點及客體關係觀點的團體證實對病人有幫助，另外支持團體對病人及家屬也很重要，鼓勵病人加入義工團體去學習和人相處的模式及從中得到成就感。