1. 課程主題:辨證行為治療模式於自殺個案之運用

2. 講師:台灣安寧照顧協會理事長 方俊凱醫師

3. 課程內容:

[1]根據衛生署統計,自民國八十八年以來,自殺死亡一直位居國人十大死因之中,且每年都逐漸增加。大約每天有12人死於自殺,平均每兩小時就有一人因為自殺死亡,自殺防治是台灣當代重要的醫療問題與社會問題。

[2]根據台灣歷年自殺及自傷死亡率按年齡別來分析,發現年紀越大自殺人數越多,以地區來看時,基隆地區是台灣自殺率第一位的地方,可能和其天氣多陰雨有關。

[3]1897年法國社會學家涂爾幹以社會學統計方式歸納出自殺者的三個類型,即自我中心型.利他型.脫序型,這是以社會心理的角度來探討自殺的研究開端。通常年紀越大的人自殺的原因越多偏向利他型,而社會適應欠佳者則多偏向脫序型。

[4]台灣中央研究院鄭泰安教授曾對113位自殺死亡病人進行心理剖析,發現病人自殺的危險因子包括:失落事件.一等親自殺.重鬱發作.情緒不穩定的人格障礙.以及物質依賴。

[5]中國北京自殺研究與防治中心曾對519位自殺死亡與536位其他原因死亡者進行心理解剖,發現自殺的危險因子包括:憂鬱.先前的自殺企圖.自殺當時的急性壓力事件.低生活品質.高度的慢性化壓力.自殺前兩天內嚴重人際衝突.親屬的自殺行為史.以及朋友的自殺行為史。

[6]香港中文大學.香港大學與美國羅徹斯特大學曾經合作研究發現86%自殺者有精神診斷,77%在自殺前一個月內曾經看過至少一位醫師,而三分之一先前有過自殺企圖。

[7]根據世界衛生組織的學者分析894位自殺死亡的青年,發現有88.6%至少有一個精神疾病診斷,而情感性精神疾病佔42.1%,物質濫用相關疾病佔40.8%。由1959年至2001年統計15629位自殺死亡個案,98%自殺者至少有一個精神診斷,其中情感性精神疾病有30.2%人格障礙有13.0%。 

[8]危機？轉機？(如何抓住個案的問題關鍵加以引導突破)

(1)求死與求生的矛盾

(2)絕望與不甘心的矛盾

(3)孤獨死去與被人了解的矛盾

(4)放棄與接受的矛盾

[9]助人者本身的矛盾:(如何去建立自己的準確治療模式？)

(1)同理與同情的矛盾:如何才是不過度介入對方的自我範圍？

(2)完全接納與不能妥協的矛盾:對對方言行的反應矛盾？

(3)保密與告知原則的矛盾:時間點的拿揑問題如:告知對方家屬

(4)戒慎恐懼與專業自信的矛盾:治療者本身如何克服過程中的挫折感？

(5)明示.暗示的矛盾:直接說明答案.方式或是委婉勸告及建議？ 

[10]辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy)

最早是為了被診斷為邊緣性人格障碍症並有自殺未遂病史的病人而設計的心理治療模式,由美國心理學教授Marsha M.Linehan 博士所發展出來的,並對自殺行為歸類為致命的及非致命的行為二種類,做為自殺防治所必須注意的項目內容。

[11]批准與辨證的概念:

『批准』是一種以接受為基礎的介入,治療者接受病人的行為並學習以他們的為人來思考和感受,將之視為理所當然的情況,由其中來協助病人建立自己的判斷內省性及提升病人幫助自己的能力,以另一個角度來說,強調接受的重要性,並不表示忽視改變的重要性。病人必須了解,當他們想要過有價值的新生活時,他們必須改變。交織著接受與改變,也就是辯證的概念,治療者在每次的治療中要找到接受與改變的平衡,同時避免治療者與病人固守僵化的想法與行為。

[12]辯證的行為治療可提升病人五種功能：

(1)強化所需的能力

(2)增加有技巧行為的動機,並減少失能行為的動機

(3)新的有技巧行為模式普遍化在一般環境中

(4)在治療體系與一般環境中,確定失能行為不會被強化,且有技巧的行為不會被處罰

(5)增加治療者的能力與動機去有技巧地治療病人 

[13]辯証行為治療的五個策略:

1/辯證策略

2/核心策略

3/改變程序

4/溝通策略

5/個案管理策略

[14]辯證行為治療的四個治療階段模式:

1.由個人失控的行為移向可控制:應用系統減敏感法的漸近式放鬆訓練(行為治療法)

2.由情緒的停工移向經驗豐足的情緒：讓情緒停留在當下,可被個案所認知而非逃避(採用類似認知情緒治療)

3.建立平凡的生活,解決平凡的生活問題：以問題解決技巧或壓力因應或環境適應力的提升(採用類似諮商心理治療理論)

4.由不完全移向完全與連結：將病人支離破碎的人生,統整為完全連結的人生(符合類似精神分析學派的方式) 

[15]辯證行為治療的完整治療模式包括了五個典型的辯證行為治療模式:

1.每週2.25小時的辯證行為治療技巧訓練團體

2.每週一至二次的個別心理治療

3.治療者電話追踪病人並教導在一般環境中使用技巧

4.個別心理治療的治療師與團體技巧的訓練者,每週一次團隊會議

5.辯證行為治療計畫指導者架構治療環境,個案管理師幫助病人架構他們的環境

[16]個人的心得感想:

之前的心理學派治療理論很多,但各有利弊,所以治療效果都是只適用某些病人而已,『辯證行為治療法』算是心理治療法中比較先進而經過改善的方式,將各家各派的理論去蕪存精再加以應用,如果以往的各家各派像比諭中的大象身體的一部份(人們喜歡以『瞎子摸象』來比喻各個學派的發展情況),那麼個人感覺這套治療法幾近像是拼湊完整的大象一般那麼有突破性的方式,但是…唯一缺乏的是忽略個人宗教信仰靈命上的問題,這就好像一個『人』雖然有手有腳,各方面都很完整但是沒有『靈魂』,這種問題的關鍵至少是決定人生是否是活在真正的意義和價值中的問題,如果身為心理治療師對個案的態度和想法只以能令個案自我生存並適應於社會為滿足時,似乎忽視掉了真正的『心』之所在,個人常在治療的後階段,會主動介紹自己的基督信仰,為個案開啟一個不同的生命視野,讓其不只是努力的活著而是有愛的目標和自我的真正價值感與意義在,正如聖經所說的『若有人在基督裏,他就是新造的人,舊事已過,都變成新的了！』。