2009阿拉斯加之旅（四）　　　　　　　　2009.7,29

天下沒有白吃的午宴

    今天的行程是溫哥華的City Tour，主人很體貼，唯恐我吃了麵包後再有戶外活動會引發過敏，特地為我準備了台式的早餐，有花瓜、菜脯蛋、烤鮭魚，還有自製的鮭魚鬆…等，比起我在自己家裡囫圇吞棗，更像台灣的早餐。吃過早餐，開始泡茶聊天。主人端出來的烏龍茶與茶具，比我家裡的裝備還要齊全。遠到溫哥華，還能品嚐更道地的家鄉味道，不但客人倍感溫馨，更為主人身在異地，還能心繫鄉黨，忘不了自己生長的地方，讚佩不已。


主人的豪宅及庭院





泡茶聊天

    閒談中談到了加拿大的社會福利做得比美國還要好。當然要享受好的福利，就必須付出相對的代價。單以營業稅來說，加拿大是15%，大約是美國的兩三倍，相對物價就高出許，使得許多當地人頻頻出入美加邊界，為的就是到西雅圖去購買一些家用物品。至於醫療費用由於兩國實施不同的醫療制度而有天淵之別。美國採用醫療保險制度，一般人除非買有高額的醫療保險，否則是生不起病的，住院一天的費用大概要美金上萬元。萬一生病又付不出醫藥費，就只好一走了之，因此美國醫院的呆帳比率高達40%，病人難過，醫生也叫苦連天。加拿大實施公醫制度，醫藥費用由政府負擔，病人不怕生病，但也有所怕，就是怕有病找不到醫生。公醫制度醫師變成公務員，病人再多，領的薪水都是一樣，因此看病都要事先預約，無法像台灣那麼方便。

    在加拿大，通常發燒的病人醫院不可能馬上就做處理，會先請病人在家睡冰枕觀察幾天，如果還是不退燒，再另外約時間看診。上達兄說有位朋友手指割傷，血流不止，趕到醫院時護士只給了一塊紗布，請他按住傷口止血，一等就等了三、四個鐘頭，等到醫師處理完更嚴重的病患後，再姍姍來遲，幫他縫合。一個小傷口要等上三個小時，想要開個刀，排隊等上幾個月也就不足為奇了！

    看病要等，偶爾生病想買些藥救救急卻也不容易，因為所有處方藥品都必須持有醫師開立的處方箋才可購買。既然兩相不便，花點錢自費看病總該可以？答案是有困難，因為加拿大幾乎找不到自費看病的醫院。上達兄是位藥師，曾擔任美國普強藥廠的地區經理，上達嫂又是牙科醫師，夫妻倆都具有醫療的專業，但生活在醫療制度如此優渥的國度裡，卻無用武之地。出發前我問她們是否需要我帶些什麼東西？起先她們很客氣，一直說什麼都不缺，後來經不起我一再的問起，她們才告訴我，如果方便的話不妨帶些抗生素之類的藥膏或口服藥。由此可見，先進國家醫療水平雖相當先進，卻也美中不足，存在著不少我們想像不到的難言之隱。

    由於人命關天，任何先進的民主國家一定將醫療列為首要的民生議題，醫療支出在政府預算中一定佔有相當高的比例。但預算比例越高，羊毛出在羊身上，最後所有的支出還是要轉稼到消費者的身上。其所衍生的後果有二：其一，以價制量，就像美國一樣，醫療費用高得使人不敢生病；其二，以量制價，就像加拿大一樣，醫療資源會縮小到讓病人看病不方便。

    反觀台灣的醫療生態：醫院就像7-Eleven遍及各地，而且提供24小時服務；病人只要握有一張健保卡，就可以像逛百貨公司那樣一家逛過一家（Hospital Shopping）。以質而言，台灣醫療水準已經不亞於任何先進國家；以價而言，只要繳交先進國家1／30不到的健保費，就能享受更周到的醫療服務；以量而言，台灣人每年門診平均次數是16次，幾乎是其他先進國家的兩倍。依此而論，台灣的健保制度可說是獨步全球，這也難怪不少旅居國外的僑民，不惜花費高價的機票錢，飽受旅途的勞頓，也要定期回到台灣享受這舉世無雙的健保醫療。

    到底這種「大碗滿墘、料真價實」的醫療，錢要從那裡來？大哉問！這一問正好問出健保徵結之所在。1995.3.1，天一亮，當任何人都搞不懂什麼是健保的時候，政府就像辦家家酒一樣，沒有經過精算，沒有任何配套措施，突然就宣佈實施全民健保。政府美其名為德政，完全沒有編列社會福利的預算，就強制全民納保，包括完全不用繳交保費的榮民與低收入戶；一般百姓只交陽春麵的保費，就可享受牛肉麵的美味，大家都認為是天上掉下來的禮物，不吃白不吃。這種既不是社會保險，也不是醫療保險的全民健保，就在財務架構完全沒有支撐的基礎上匆匆上路，結果很快就出現了財務的黑洞。

    明知這個黑洞會越變越大，幾至不可收拾，但生米已經煮成飯，除非是全盤倒掉，否則就算不熟或燒焦都得硬吞。執政者不敢喊停，因為廢了“德政”，有可能失去政權；代表民意的立法院握有修法大權，但立委諸公為了討好選民，誰也不敢提案增加保費。健保局深陷在“進無步退無路”的絕境中，唯一自保之道就是找早已被繳械的醫師開刀，實施所謂的總額給付制度。收多少保費就交由醫師自己去分配，錢不夠，大家就少分一些，換言之就是將健保黑洞由全國的醫師來背負。

    當醫師被壓搾成“豬油粕”，不少醫師的收入甚至不如一位公務員，再也搾不出一滴油的時候，健保局近期中又將使出另一絕招，大刀一砍，將藥價砍掉250億，並推出診斷關聯群（Diagnosis Related Groups；DRGs）新制。250億的藥價一砍，病人有可能會發現不少常用藥品將難以為繼，因為藥商會因不敷成本而將部份藥品退出健保市場。至於DRGs新制，簡言之就是包醫制度。比如冠狀動脈繞道手術，健保局只願支付一筆定額的費用，至於治療中發生任何狀況，醫師只好自負盈虧。

    醫療是一種瞬息萬變的過程，醫師往往不容遲疑，在人命交關的當下要立即做出決斷。健保局只考量醫療成本，完全忘了醫療中最重要的人性部份，一味地要求醫師要像自動生產線上的作業員一樣，在固定的框架中去面對完全無法掌握的緊急狀況，這不就是拿人命開玩笑？單純的繞道手術開完刀，兩三天後病人就可出院，開刀的醫師或許還有些賺頭，但冠狀動脈會阻塞的病人，往往都合併有高血壓、糖尿病、腎衰竭等潛在的病因。手術前手術後單單處理這些棘手的合併症，說不定花費就比定額的手術費還多。醫師經過評估後，誰還願意冒著極大的風險，去做這種無利可圖，甚至還得倒貼的手術？這些醫療人球必定會成為DRGs新制的受害者。

    「天下沒有白吃的午宴」，美加地區的醫療制度比台灣還要健全，消費者付出30倍以上的代價，尚且享受不到台灣健保這樣的醫療服務。我們非但不懂得珍惜，有些人還百般挑剔，完全無視於「只求享受、不思付出」的苦果即將到來，豈不悲哉？聊著聊著，我不禁為台灣的醫療前景捏了一把冷汗，因為健保在政客的把玩中，早已淪為政治的祭品，醫師、藥商與病人最後都會成為最大的輸家，只剩下把玩者在這場醫療災難中嚐到甜頭。也罷！也罷！出門旅遊何苦盡談這些令人傷感的話題，在主人的催促下，還是儘早出發，始為上策！

    主人恨不得利用一天的時間將大溫哥華地區逛盡。首站我們來到溫哥華西北角的Horseshoe Bay，看到Ferry的渡船頭，不覺想起五年前的往事。2004年我與台中中區社四對夫婦參加Rocky Mountain之旅遊團，遊過洛磯山脈，最後一站就是從HorseshoeBay搭乘渡輪到溫哥華島的Nanaimo。上達兄夫婦迫不及待地開車陪著我們的觀光巴士搭上渡輪，從Nanaimo一直遊到Victoria，並陪我們在Victoria住了一夜，翌日，才一起回到他溫哥華的家中。這份盛情迄今我還記得一清二楚。

    HorseshoeBay是一處風光明媚的岬角，站在岬角上可以飽覽溫哥華狹灣漫無盡頭的山光水色，尤其是附近的西溫地區，點綴著稀稀疏疏、若隱若現的高級別墅，仿如人間天堂，不覺讓人嫉妒起上帝對加拿大人的偏愛。加拿大土地面積將近一千萬平方公里，比美國963萬平方公里還要遼濶，雖然北緯60度到北極之間將近1/3的土地永久覆蓋著凍土，但加拿大人口只有3340萬人，大約是美國的1／9，而且天然資源與物質相當豐富，單以現狀，加拿大已是相當富有的國家。有朝一日，隨著地球暖化，那些未經開發的凍土浮現出來，可想而知，加拿大人將會是世界之首富。

    參觀過西溫與北溫，已到了吃中飯的時間。主人特地安排到Burnaby的一家Sushi Garden享用當地相當有名的日本壽司。這家由韓國人所開的壽司專賣店，生意好到不能事先預約，必須到現場登記、等候。我一邊吃，一邊想著該店生意興隆之所在。日式的生魚片握壽司，鮮度是招攬客人首要的條件。物美價廉，生意當然會好，生意一好，鮮度就可靠，加以生意人腦筋轉個彎，將日本傳統壽司加點韓國的口味，也會吸引不少另類的饕客。果真我就在這家壽司店第一次吃到辣味的生魚片握壽司。

    吃過午餐，來到不遠處的Down Town，順便繞一圈史丹利公園。煤氣鎮（Gas Town）相距不遠，也是來到溫哥華不能錯過的景點。雖然是舊地重遊，但就像看一本書一樣，每看一次都會有不同的體會。看到Gas Town的Maple Tree Square在一個大啤酒桶上樹立著一尊銅像，起先我先入為主，以為這位先生一定是加拿大的開國元勳或王公貴冑，當我讀過銅像前的說明後，不禁莞爾一笑，原來這位先生只不過是一位卑微的小人物，只因他的綽號Gassy Jack與Gas Town的命名有所關聯，因而被立像紀念。

gas town

溫哥華海港







溫哥華圖騰公園




公園偶見野生動物

碼頭


溫哥華海港

　  1867年原名John Deighton的窮小子帶著妻小和簡單的家當，從老家來到溫哥華，口袋只剩6塊錢。當年煤氣鎮還很荒涼，鎮上住了不少鋸木工人，生活相當苦悶。Deighton靈機一動，開了一間小酒吧，讓工人們能有個排遣枯寂的場所。他喜歡跟顧客攀談吹噓，偶爾吹吹小牛皮，很得人緣，生意也蒸蒸日上，後來更開了旅館，當地人就為他取了Gassy Jack的綽號。煤氣鎮並不生產煤氣，原本的鎮名也不叫Gas Town，只因這位喜歡吹噓的酒商Gassy Jack在這裡發跡，帶動了地方的繁榮，因而穿鑿附會，將地名改為Gas Town，並在Maple Tree Square為他立像紀念。

    GassyJack是名不見經傳的小人物，但他伴著GasTown一起成長，Gas Town也因他而得名，這種銅像讓遊客倍感親切和諧，更有撫今追昔之思古幽情。相較於台灣許多觀光景點不明不白地冒出一位“民族救星”，不但讓人有風馬牛不相及的突兀感覺，也使得明媚的風光為之失色。Gas Town的百姓不會趨炎附勢，也不做偶像崇拜，反而為一位與當地有著一衣帶水之情的小人物立碑，這份濃濃的鄉土情懷值得我們效法。

gas town 街景

    逛過Gas Town，由於晚餐要到Richmond享受新瑞華餐廳頗負盛名的烤乳鴿與奶油螃蟹，因而順道前往市中心南邊的耶魯鎮巡禮一番。上達兄釣鮭魚頗有一手，處理鮭魚也乾淨俐落，烹調鮭魚更是廚藝絕頂，因而明晚早就安排要饗以客人鮭魚大餐。不料最近他頻頻下鈎，卻都無功而返，只好先向朋友商借前幾天才釣到的一條30磅的King Salmon。歸途中我們順道去取回這條被稱為“Tyee”的大鮭魚。跑了一整天，大家都有點筋疲力竭，但見鮭魚達人看到了鮭魚，精神為之一振，先將之密封後泡在大水桶中退冰，等待明天一大早要大顯身手。