第6章 你該知道的保健保險


即使無意踏入保健行業，企業人士也都應該認識這個商機，因為企業人士不但要為家人規劃保健金融服務，也必須未雨綢繆提供員工保健保險，才能保持市場競爭力。

提供消費者保健保險的商機，幾乎和保健產業的龐大商機不相上下。

醫療成本高漲

最不想涉入家庭醫療照顧的單位是僱主，因為現代人只有25%的時間花在工作上，每週40小時，而且一生平均換10個工作。然而，100年前大家日出而作，日落而息，每週工作6天，通常一輩子只有一個僱主，這是公司提供醫療照顧的濫殤。當時大型工廠或礦場員工的醫療照顧，都是由一位出診或公司的醫生包 辦，30年代的醫療範圍擴展到廠外，當時聯邦政府管制工資和價格，工會於是爭取以公司付費的醫療照顧代替工資調漲。

正如第二章所述，聯邦個人所得稅的邊際稅率在20世紀逐步升高，於1964年達到最高的92到 94%，在80年代之前一直維持在70%。1950年，許多州的邊際所得稅率超過百分之百，也就是每多賺1塊錢必須付超過1塊錢的所得稅。現下美國聯邦和州政府最高的所得稅率約50%（不包括財產稅、銷售稅、汽油稅等）。

由於高所得企業所有管理人的收入大部分落入聯邦政府的口袋，所以企業界50年代遊說國會將更多的公司福利納入免稅範圍（例如家庭的醫療照顧）。國會果然鼎力相助，不久之後，由僱主支付全家人健康照護的理念逐漸普遍，而且不論藍領階級或高級主管均一體適用。
　　
最早，公司認為由聯邦政府支付一半醫療成本補償員工的作法是良法美意，然而，不久醫療成本即如脫疆野馬般迅速上升，幾乎到了失控的地步。現代每個人（除了老年人和窮人）幾乎都享受僱主提供的健康醫療福利，但如果可以選擇的話，僱主是最不想牽扯個人醫療照護的人。
　　
今天符合規定的公司醫療福利，僱主所支付的醫療保費可以全額扣抵公司所得稅，而員工也不必把這筆醫療福利列入個人所得稅申報。這是很不公平的制度。
　　
因為在大公司上班的美國人，有50%以上的醫療費用由聯邦政府支付（透過稅法優惠間接補助）。然而，貧苦的勞工、自僱人士和失業人口為了支付1塊錢的醫療費用，卻必須在稅前賺2塊錢。為公平起見，每個人應一視同仁的享有健康照護的稅賦扣抵或全部取消。
　 　
再者，由於補助的模式是所得扣除額（tax deduction）而不是租稅抵減（tax credit），以致於有錢人比低所得的納稅人享有更高的補貼額。而且現行醫療補助制度是靠一套複雜的稅法規定，大型的醫療保險公司和藥廠很容易鑽法律漏 洞，取巧營私。就以治療憂鬱症來說，有些美國聯邦稅法允許購買昂貴處方藥（像百憂解）的費用可以抵減稅額，但如果消費者選用像聖約翰草這種既便宜、又安全的處方治療憂鬱症，卻得不到稅法的優惠。國稅局根本沒有權利替消費者決定治病的處方。

未來解決方案

過去20年來，我和其它幾位經濟學家在白宮和國會唇槍舌戰，爭辯只有公司員工的保費才能享有稅賦扣抵的政策有違公平原則，並將危害整個保健和理賠制度。國會諸公已經從善如流。
　　
最近立法透過，自2001年起，自僱人士為自己、配偶和眷屬投保的60%保健費用，可以列入個人所得稅的扣抵額。這個比率在2002年調高到70%，2003年以後調高到百分之百。這種作法，再加上最近立法，在2003年以前試辦醫療儲蓄帳戶和其它醫療所得稅扣抵的新規定，將是鬆動公司疾病保險獨佔勢力的一股力量。
　　
消費者如果能夠自由的在一群互相競爭、效益高的業者間選購保健（和疾病）服務，將是件有效率又令人愉快的事。雖然目前沒有，但相信即將來臨。
　　
美國大約有5000萬人是自僱人士或部分所得來自於自僱。到了2003年，這些人將可以自由選買部分或全額的醫療保險，而且享有和大公司員工幾乎相同的優惠待遇。這些精明的消費者將是第一群自掏腰包，而不是用別人錢買健保的人。
　　
這5000萬美國自僱人士或部分所得來自自僱的人，將是21世紀保健產業的第一批超級客戶。
　　
基於競爭考量，即使傳統業者最後還是不得不推出符合消費者需要的保健和疾病的產品和服務，而不是一味地順應僱主省錢考量和說客操控的政府醫療計畫。
　　
我相信一旦聯邦政府退出保健事業，憑著優良傳統，必能發揮創造力營造一個具競爭力、創意十足和效率奇佳的保健制度。雖然目前大家很難想像這種百家爭鳴的情景，但看看許多其它產業的成長（食品業、運輸、消費性電器），心中就會漸漸浮出未來保健的輪廓。
　 　
以前一提到外出用餐，大家腦海中出現的不是單調乏味的餐館，就是昂貴的餐廳。然而經由技術創新，餐飲業降低價格，而且增加產品的多樣化，所以需求成長 10倍。從1950年到2000年間，美國人外出用餐的預算從佔家庭飲食預算的5%成長到50%。50年前當小孩子問︰「我們可以外出用餐嗎？」往往被潑 冷水︰「你以為我們是百萬富翁嗎？」今天，對這類請求地回答都是︰「你想吃什麼？」而且對每個人來說，外出用餐不但是個享受，而且負擔輕鬆。
　　
同樣地，空中旅遊、度假、流行服飾、消費性電器和其它數百種大家原本認為是昂貴奢侈的產品和服務，現下都已經成為人人買得起的大眾化商品。

行動方案

1.分析現有保健制度對你的三項保健商機影響。如果現有保健制度崩潰，對這三個領域有何好處？

2.分析醫生對你的三項保健商機的影響。醫療提供者不斷降低成本的作法，對你的三項保健商機各有何影響？

3.僱主和員工在現有保健規定和限制之間大玩貓捉老鼠的遊戲。分析這些遊戲對你的三項保健商機是利是弊？如果每個人都可以享受政府免費提供的疾病照顧，對你的三項事業有何影響？相反地，如果現有僱主提供的疾病承保範圍大幅縮減，對你的三項事業又有何影響？

4.目前已立法透過2003年起，自僱人士的健保費用可以百分之百的抵稅。分析這對你三項保健事業的影響。

5.分析要求把膳食補充品納入所得稅扣抵額的立法，對你的三項保健商機的影響。

6.分析如果僱主開始發給員工保健津貼或費用的選擇時，對你的三項保健商機的影響。

根據你對上述問題的答案，重新思考調整這三項保健商機。