刑事告訴狀

　告訴人　甲
　　　　　住…
　　　　　(可註明電話、E-mail等連絡方式)

　被　告    乙
　　　　　住…
　　　　　國民身分證統一編號：
　　　　　(可註明電話、E-mail等聯絡方式)

為被告乙涉嫌○○案件，依法提出告訴事：

一、犯罪事實：（敘述被告乙○○犯罪之經過，須敘明人、事、時、地、物）

二、證據：

三、所犯法條：核被告所為，係犯刑法第○○條之○○罪嫌。

四、綜上所陳，特此狀請依法偵查起訴，用懲不法。

   　 謹　　狀

臺灣○○地方檢察署

中　　　華　　　民　　　國　　      年　　        月　　        日
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　具狀人　甲（簽名蓋章）