2009-07-15 11:49:38服務員
申請核退健保醫療須要附委託書
申請核退健保醫療須要
出境及入境戳記影本 代表本人回國辦理
或本人沒有回國辦理須附委託書
委 託 書
立委託書人因___________________及眷屬______
無法親自來辦理自墊醫療費用核退相關事宜，特委託
代為申辦。
此 致
中央健康保險局台北分局
委託人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
戶籍地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受委託人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
關係:
中 華 民 國 年 月 日
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