客家委員會推動特色文化加值產業發展計畫

○○○年度

計畫名稱：

執行期程：自民國    年    月至    年    月止

執行機關：（機關全銜）

管理維護單位：（全銜）

申請日期：中華民國    年    月    日

基本資料表

註：欄位若不敷填寫，請自行調整欄位之寬度與長度，以能確實表達為主。

目  錄

一、計畫名稱………………………………………………………

二、計畫緣起………………………………………………………

三、計畫目標…………………………….…………………………

四、現況及需求分析………………………………………………

五、實施地點………………………………………………………

六、預定工作項目、進度期程、執行機關………………………

七、實施步驟與方法……………………………………………….

八、營運管理及維護計畫(硬體工程類適用)..……………………

九、經費概算表……….……………………………………………

十、經費來源及財務分析……………………….…………………

十一、預期效益.……………………………………………………

十二、其他………………………………………………………….

附錄

1.基地範圍內土地及建築物所有權證明…………………

2.授權使用基地範圍內所(管)有土地及建築物暨開放供公共使用同意書………………………………

3.當地住民共識協調文件……………………………

4.在地客屬藝文團隊及社區營造專業組織名冊…………

5.近年獲政府機關核定補助計畫執行成果摘要…………

6.其他有利協助審定優先補助文件………………………

一、計畫名稱

二、計畫緣起

三、計畫目標

四、現況及需求分析

（一）現況

（含社會經濟、人口、自然環境、產業、交通狀況、周邊既有之公共服務設施與鄰近產業環境關係）

（二）面臨課題及解決策略

（三）可資連結的社會資源

（包括社區民眾參與概述、結合地方文史工作團隊、農會、社區組織、客家特色產業者等）

五、實施地點

(相關位置（含區位圖）、服務範圍、交通動線；硬體工程類計畫應另敘明面積規模，並請附周邊環境照片數張。計畫基地範圍內建物及土地，如屬機關所有，應檢附該管機關使用同意書(函)；如屬私人所有土地，應檢附地籍圖影本及土地使用同意書。機關及私人之土地使用同意書(函)有效期間至少為五年，惟本會得視補助額度要求酌予延長提供公眾使用年限。)

六、預定工作項目、進度期程、執行機關

七、實施步驟與方法

八、營運管理及維護計畫(硬體工程類適用)

九、經費概算表

客家委員會推動特色文化加值產業發展計畫

經費概算表（範例格式）

 (單位：新臺幣 元)

客家委員會補助：   元

○○單位補助：      元

自籌款：            元

總計：              元

＊備註：請依「工作項目」逐一填列經費需求

十、經費來源及財務分析

十一、績效量化指標:

      (本計畫執行在客家文化推廣、就業、創業、青年參與、人才培育、產品開發或產值

        創造等面向上所欲達成之量化指標。)

十二、預期效益

（本計畫實施後在客家文化面、社區發展面、產業經濟面、生物多樣性、環境永續經營上所創造之質化效益與衍生之價值。）

十三、其他

（申請單位為民間團體者，請加列營運狀況簡介；包括成立宗旨、發展目標、團員介紹、具會計師簽證或完稅證明之前年度財務報告、列舉三項近年來重要活動或計畫，並請說明該計畫執行團隊及人力配置狀況。公共建設民間無法投資時，才由政府推動。）

同  意  書

           （本同意書應送法院認證）

立同意書人            同意無償將所(管)有座落於          縣(市)      鄉(鎮、市、區)       村(里)      段       地號之土地及地上物提供   (申請機關)  申請「客家委員會推動特色文化加值產業發展計畫」，並於接受客家委員會補助之日起算    年(自民國  年  月  日至民國   年  月  日止)作為公共化使用，恐口說無憑，特立此同意書為證。

此致

(申請機關)

立同意書人：

身分證字號：

聯絡地址：

聯絡電話：

中   華   民   國          年        月         日

客家委員會○○○年度

推動特色文化加值產業發展計畫

○○○政府初審結果彙整表

(單位：新臺幣 元)

初審審查考量項目配分說明表