某天上課時，以醫療案件為當次課程核心的全班師生，一起討論了Canterbury v.Spence（案例號碼可參見後註），而這個美國案例可以說是現在常聽到告知後同意原則(informed consent)的initial case，一個非常經典的醫療案例。

因此，H老師便藉此和大家討論了一下關於「醫病間信賴關係」與「醫療產業具有的社會功能」等等的個人觀點。在這中間，大家(當然也包括我，還有敝所裡的眾多醫師親屬)當然都七嘴八舌地提出問題來討論，到後來自己親人裡也有很多醫師的H老師也對於告知後同意原則提出了以下幾點質疑：

（1）醫師「告知」內容中，常隱含有經濟學方面與hospital politics的考量。
（2）病人的同意常侷限於醫學知識不足，因此能同意的範圍與意思自主的程度何在？（H老師話中的涵義換成白話一點就是在說：就算醫師都詳細地說了，病人會懂這之間的利害關係嗎?）還有，即便是高知識份子在面對一些疾病時也會感到無助(helpless)。(OS:這點倒是真的!)


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記得之前老師曾提到過，他對Helling v. Carey一案的判決論點不甚滿意，理由是老師認為在這個案子裡，法院的見解已不當地介入醫療慣習，而可能造成之後的社會成本(即指醫師為求自保而防禦性地命令病人需受不必要的醫療檢驗，進而造成不必要的社會成本增加)大幅增加。後來在討論這個案例時，他又提到了一些關於「醫病間信賴關係」之重要性論述。然而，我對於老師個人觀點的一些論述，卻有不同的看法。

第一、與老師看法不同的是，我贊同Helling v. Carey一案中的法院所提出的論理依據。理由是檢驗的成本確實應該納入考量，因為在該案中的支出成本與效益間的結果差異確實很大，而且由案例事實所述，我認為該位醫師的警覺度確實不夠。至於，老師說總社會成本會大幅增加的部份，我認為不必然，而且就算因此不必要的檢驗大幅增加了，對於受檢驗的病人來說也是有益的，並非全然無正面的效益(至少知道了自己的身體狀況很OK)，因此這樣的檢驗成本不能說是浪費。

第二、在我聽來，H老師似乎不認為醫師在解釋病情時，有必要要說到讓病人或家屬都懂，理由是因為醫學知識對於一般人來說很專業而且也不易懂。但問題是，醫病間的信賴關係卻是奠基在這樣的說明義務上的(不過這個的前提是，病人或家屬要有「打破沙鍋問到底」的精神，像我就是屬於那種很難搞的病人家屬，之前我爸生病住院時我就會不斷地自己收集相關醫學資訊，來確認那些醫師們跟我說的相關內容與給予我爸的治療或處遇方式)。此外，就許多實際上發生過的醫療糾紛來說，我認為這樣的說明義務反而是必要的(不然這些醫師就等著上法院了)，甚至在我看來有很多醫療糾紛或案件的起因，只是因為病人或家屬在情緒上的不滿而致。因此，如果醫師能說到病人都懂或不太有疑問時，那麼病人與家屬對該醫師的信賴程度自然會大幅增加，從而會減少了自己涉訟的機率。不過，我當然也承認這樣的說明義務確實會對日常工作已經相當繁重的醫師們產生很大的負擔，然而，我想這種累總是要比讓醫師每天心驚膽跳地等著不知何時又要上法院的那種心煩來得好多了吧！

總之，在這些觀點上，我和老師的看法有點不同，當然我也知道老師說的理由，在某種程度上也有他的論理依據，不過我認為這中間的抉擇還是有不同考量需要拿來一起權衡的。


◎註：Canterbury v.Spence (464 F.2d 772(D.C. Cir. 1972))







2007/05/24 茱莉亞的學習札記