二代健保上路，仍無法解決困窘的財務問題，健保能否撐到下一個20年？健保大餅怎麼分？是否合理？誰不當偷走健保大餅？《遠見》帶你追真相！

台灣民眾都愛健保，但健保每年都新增給付項目，導致每年支出均增加4％以上、數百億。包山包海給付下，令人擔心：「健保會不會倒？」

「健保已經倒一次，二代健保救活了，但到2017年還要再倒一次！」台灣私立醫療院所協會理事長、高雄愛仁醫院院長謝武吉提出警告。

2年後，健保又將開始短絀

健保自1994年開辦，近20年來，有11年虧損，最高一年虧317億元；2013年實施二代健保增加補充保費後，當年盈餘536億元。

中央健保署財務組專門委員唐薏文指出，補充保費全數用於健保支出，健保財務可維持到2016年，不會發生短絀。也就是說，健保到2017年又要開始短絀，民眾醫療品質和權益，勢必受影響。

民眾一定會問：健保總經費一年達5500億元，這麼多錢到底怎麼用的？分配給誰？有沒有浮濫、浪費、不法？有沒有支出的灰色地帶？甚至，有誰「A走了」？

健保哪裡浪費1〉

挽救餘命每年耗掉幾百億

「你認為健保最大的浪費在哪裡？」近一、兩個月來，《遠見》拿這個題目詢問醫界不同領域人士，儘管每人觀察不同，但各自表述時，都指向健保支出的問題與盲點。

前健保署長、亞洲大學榮譽講座教授楊志良認為，健保最大浪費是不少人1／3的健保費是在死亡前三個月花的，估算每年約幾百億元。

即使醫生表示已藥石枉然，家屬基於不捨或怕外人批評不孝，要醫生救到底，結果不少人在死前三個月接受人工肛門、心臟支架置換手術、肝臟血管栓塞、腫瘤切除手術等。健保支出動輒數萬到數十萬以上。

因為家屬要求，醫生也很習慣給沒有生命跡象的病人用藥、預備CPR、電擊、裝呼吸器、葉克膜等標準「死亡套餐」。

到底生命剩下多少時間該積極救治？這是哲學問題、倫理問題。參與器官移植的台大心臟外科主治醫師陳益祥最近在媒體上表示，到底要救治無望病患到什麼程度，也就是所謂無效醫療，「這是屬於神的問題。」但這個神的問題，很現實的，已是全民健保的經濟問題。

其實各國認定的「有意義生命餘年」時間不同，越南文翻譯台灣不少醫師提到三個月。但陽明大學附設醫院胸腔科主治醫師陳秀丹表示，她曾到美國參訪，美國醫師告訴她，預估一年內會死的病患，治療應屬「無效醫療」，有的國家則為半年。

健保哪裡浪費2〉

呼吸器、葉克膜、洗腎眾多

前監察委員、台灣研究基金會創辦人黃煌雄又怎麼看健保浪費呢？他在2011年與人合著《全民健保總體檢》洋洋灑灑40萬字，以越南文翻譯洗腎、呼吸器使用、葉克膜（ECMO），為三個代表性可以討論項目，談分配正義。

一位醫師半開玩笑表示，台灣在醫療上有幾個特點：醫生「犯罪率」世界第一（被病人告），洗腎世界第一，植物人（呼吸器）世界第一，根本就是「世界最大的植物園」。

裝上葉克膜的病人，每個月花健保200萬元，裝呼吸器，每月10萬元，洗腎病人每月5萬元。但是否每人都適用？有許多討論之處。 越南文翻譯

葉克膜應是緊急時使用的體外維生系統，但曾有被開腔破膛的葉克膜病人連續使用超過100天。台大某一位醫師估計，台灣每年在葉克膜的浪費逾10億元。

陽明醫學院附設醫院主治醫師陳秀丹，近年四處疾呼呼吸器的合理使用，她11月才到立法院報告，指出有一位老校長七、八年來都靠呼吸器維生，因為子女必須讓他活著，才能領校長18趴利息退休俸當生活費，硬是不讓老人善終越南文翻譯。

由於是植物人，又不想講得太直接，業內常以「大白菜」這個代號稱呼使用呼吸器的病人，醫護人員來照顧這些病人時，術語就叫「澆白菜」。

由於呼吸器病人，健保給付醫療院所每月約10萬元，有醫療院所專門以此營利。

一位做過呼吸器病人照顧的業者表示，成本控制得好的話，獲利有四、五成，因此除了家屬不願意讓親人離開外，估計還有過半的呼吸器越南文翻譯病人是被醫界有心人士刻意「養著」。

陳秀丹說明，有一次因為滿床，她把兩、三個呼吸器病人送到其他醫院，當場對方拿出一把錢給她，讓她錯愕不已，後來才知道這是「行規」，介紹一位呼吸器病人，七、八年前，給1萬元「佣金」，現在漲到3萬元。 越南文翻譯

台灣安寧緩和醫學學會理事長邱泰源曾估計，一位無效醫療者醫療資源支出，可以拯救三條寶貴生命。

健保哪裡浪費3〉

長期慢性處方籤遭濫用

談到健保最大浪費在哪裡，民間監督健保聯盟發言人滕西華的答案則是，制度性的浪費，最多在慢性病人，因為病人資料沒有連線，健保IC卡查不出重覆看診給藥。

因此不少病人天天逛醫院，甚至有人早中晚看三個不同醫生、拿三包不同的藥。反正都是健保給付，病人根本不在乎浪費。 越南文翻譯

一位健保署官員也認為，拿長期慢性處方籤的制度最容易造成浪費。慢性處方沒部分負擔，醫生一次開藥一個月，但每一種藥都有副作用，如頭昏、口乾、噁心，吃兩、三天後，病人覺得不舒服就再換個醫師開新藥，舊的藥還有一大包，就不吃了。他自己有親人如此，勸他這樣不對。「反正又不用錢，」親人回答。

台大醫院金山分院院長黃勝堅，有次親自出動，到每個人家裡拜訪，問過病情後，再請民眾將所吃的藥拿出來，查看是否過期，有過期的他越南文翻譯就順便帶走，以免誤吃。結果，一天跑下來，「藥多到一輛車都裝不下！」黃勝堅如此告訴黃煌雄。

多位醫師概算，健保給民眾的藥，大概有1／4被丟到垃圾桶。以藥費占健保支出25％計算，一年被浪費的藥就達334億。

健保哪裡浪費4〉

分級醫療制度遲未落實

謝武吉則認為，健保最大浪費在於沒有落實分級醫療制度，含區域醫院以上的醫療院所，有23％的業務是在看感冒、肚子痛之類的越南文翻譯小病，這「連半成都不該看，」他批評。大醫院看小病，會排擠到大醫院的時間及資源。

謝武吉擔任台灣私立醫療院所協會理事長，越南文翻譯經常有機會參與兩岸的醫療交流活動，他不斷告誡大陸方不要學台灣的健保，否則一定破產。

10月，有四團大陸醫院參訪團來拜訪謝武吉，他得知大陸將於2019年落實分級醫療制度，屆時沒透過社區醫院轉診就來大醫院的越南文翻譯病人，要全數自費，等於大陸將走在台灣前面。

因為沒有分級制度，也使得台灣醫療院所過去20年來逐漸往M型化發展。大醫院愈來愈大，小診所愈來愈多，中間的地區、區域醫院消失了。醫院總數已從800家減少到500家。

健保哪裡浪費5〉

論量計酬，精密檢查浮濫

澄清醫院院長張金堅對於醫療最大浪費的看法則是，不必要的檢查、儀器太多。

「哪有頭痛就要做電腦斷層？」張越南文翻譯金堅指出機器使用的浮濫，該做不該做都有醫學適應症準則，應遵守。

桃園聖保祿醫院理事長陳志忠表示，台灣養成論量計酬的習慣很不好，有些醫生看病只給1分鐘，就要病人去做檢查確定，用報告來確診，但花10分鐘時間仔細治療的醫生卻拿不到報酬。

其實檢查多不一定是福。根據美國國越南文翻譯家癌症研究所研究發現，從1986年到2007年，美國人接受電腦斷層檢查的次數，從300萬人暴增到7000多萬人，並估測2007年做的檢查，將導致2.9萬人罹患癌症，其中近半有致命的風險。

美國舊金山灣區醫療中心於2009年的一項研究，也計算出罹癌風險增加了：每400～2000件一般胸部電腦斷層掃瞄檢查，就越南文翻譯會造成一件癌症案例。

健保哪裡浪費6〉

支出控管不嚴，亟需改革

在支出方面，也有幾項被不少醫護人員提出來，認為應有改革空間。

其一，是長期居住海外的華僑健保使用。

由於台灣健保世界最便宜，「名聲越南文翻譯遠播」，不少海外華僑每到光輝十月，喜歡回台灣「參與國慶，順便看大病」。

亞洲大學醫務管理系副教授吳憲明，曾依據健保署資料分析2011年資料，有15.5萬華僑返台後馬上恢復健保，其中3.8萬人短期看了病又出國，並辦理停保，這些人總共當年繳1.7億健保費，使用2.1億元，不但越南文翻譯長年沒有貢獻保費，為了讓他們短期享用一下，就讓健保赤字4000萬元。

不少長期旅居海外的華僑們，這樣占健保便宜長達10幾年。

直到2012年推出健保新制後，才改善一些。新的規範是沒有健保的海外華僑或台商，回台灣要住六個月以上才能加入健保，至少要繳三個月保費。

結果，2013年上半年，有7.7萬出國超過越南文翻譯半年的華僑或台商復保，其中1.8萬人看完病後又停保、出國，繳7500萬費用，用掉7100萬元，情形稍有改善。

若這些長期居住海外的華僑或台商想要生病時享用健保，是否該跟台灣百姓一樣，每月繳保費才公平呢？為何這樣簡單的制度無法落實？更何況有能力旅居海外的僑胞與台商，多數經濟能力不錯，更沒有平常不繳保費、生病才回越南文翻譯來使用健保的道理？

有些健保支出項目則是在灰色地帶。台大醫院一般外科兼任主治醫師李伯皇，是肝臟移植的權威。他指出，有些旅外台商或華僑罹患肝臟腫瘤，回國治療，甚至部分肝癌患者沒有在國內審查或無法通過國內移植審查，只好逕付國外移植，然後回國做追蹤治療，這些病人不可能不給治療，其每個月藥費及檢查費要越南文翻譯台幣2萬元左右，且要長期使用，這類病人還真不少見。雖然健保局對這類病人已有些規範，但可能仍需考慮執行面的徹底。

合理分配才能解決困境

第三，是「重大傷病」的認證是否太鬆？依據健保署資料顯示，2013年台灣重大傷病人數占比為4％，但使用了32％的健保資源越南文翻譯；領證人數還一直增加中，到2013年達99萬人，比前一年增2.5萬。

30項重大傷病中，使用總資源的前三名為癌症、洗腎及呼吸器病人，含門診及住院，一年費用各為626、461、166億元。 越南文翻譯

2013比2001年，十幾年來，健保總支出成長94％，但重大傷病成長143％，呼吸器更成長213％，超過整體成長。

一位健保署官員感慨：「台灣重大越南文翻譯傷病人數亞洲第一吧！」如果健保署不通過民眾申請，就會被質問罔顧人道，「難道我的病不重大？」

他指出，有些罕病新藥療效並不明顯，但費用有時候一個人一年就要上千萬元，健保署不想通過，但政治人物、民意代表、病患與家屬團體的壓力會一直過來，壓力下無法堅持，最後只好全民埋單。

當詢問醫界或健保署官員，越南文翻譯某些項目或藥品何時被列入給付？「從選票開始，」大家異口同聲給了發人深省的答案。

醫療生態被扭曲，政治力介入的確是原因，並非掌管業務的技術官僚可以抵擋。

健保是全民的，誰要搬走一塊，都必須有正當理由。在健保再度破產前，是該好好檢視健保大餅怎麼分？是否合理？甚至，越南文翻譯誰不當偷走健保大餅？