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缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)

 

缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)

由心臟主動脈分出的左、右二條冠狀動脈流過心臟表面,其眾多的分支則形成

一密佈的血管網,整個心臟就依靠這個網狀冠狀動脈系統來供應氧氣和營養。心

肌對缺氧非常敏感;當冠狀動脈發生病變,無法正常的供給心肌氧氣和營養時,

就會發生缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)

除了冠狀動脈本身的病變會導致缺血性心臟病外,主動脈和主動脈瓣方面的疾

病(如主動脈瓣狹窄或主動脈發炎等),也會引起冠狀動脈內的血液流量減少,

因而間接地使心肌不能獲得聰份的氧氣和營養,而發生缺血性心臟病。

冠狀動脈疾病的型態

冠狀動脈內血液循環障礙

冠狀動脈內血液流動的障礙,主要因動脈粥樣硬化(Atherosclerosis)所引起;亦

即動脈血管內膜上沉積著膽固醇、類脂質和噬脂細胞的斑垢(plaque),因而造成

動脈粥樣硬化,致使管道便窄,冠狀動脈內的血液流動發生障礙。

此外,先天性的畸形或冠狀動脈異常的擴張,也會使得冠狀動脈內血液循環發生

障礙;不過這些情況極為罕見。

冠狀動脈機能不全

冠狀動脈機能不全,大多是由於動脈粥樣硬化所造成的;而由於冠狀動脈機能

不全引起的死亡之中,又以心肌梗塞(Myocardial Infarction,即由於缺氧而使得

部份心肌壞死)居多。

根據資料顯示,所有的死亡人數中,約有 45%是由於心臟血管方面的疾病;而

其中又有半數以上是由心肌壞死所致。對較年輕的患者而言,男性因冠狀動脈機

能不全而死亡的人數,比女性高出 5 倍左右。

冠狀動脈粥樣硬化的形成

大約從 20 歲開始,患者的冠狀動脈管必開始出現油脂,鈣化的結締組織所構

成的纖維片,隨者年齡的增長,纖維片會逐漸增大而使得血管變窄(尤其是血管

分支的地方)。如果血管的直徑縮窄到原來的三分之一,則位於血管末端的地區

便不能接收到足夠量的血液。

引起冠狀動脈硬化的因素,大致有下列幾點:

血液中的膽固醇含量過高:飲食中攝取過量的膽固醇,致使膽固醇沉積於血

管內壁,造成動脈粥樣硬化。

吸煙:香煙中的尼古丁成分會使心肌的需氧量增加:而燃燒後產生的一氧化

碳,又會使氧氣傳送受阻。

高血壓:高血壓會引起血管收縮,增加血管壁張力及破壞血管內壁造成病

變。

糖尿病:可能引發血管病變,尤其是冠狀動脈病變。

精神壓抑:緊張的人較易罹患冠狀動脈疾病。

肥胖:肥胖會增加心臟的負荷,以及糖尿病,高血壓的發病率。

冠狀動脈粥樣硬化的影響

如果血管的管徑有三分之二被阻塞時,則會有症狀發生。冠狀動脈粥樣硬化有

輕重之分,其硬化的嚴重程度是冠狀動脈硬化的範圍,狹窄的程度和位置而定。

冠狀動脈粥樣硬化所引起的症狀和心臟(或部分的心臟)缺氧息息相關。這些

症狀依冠狀動脈狹窄的程度和位置而定。

冠狀動脈粥樣硬化所造成的嚴重後果如下:

胸痛(因心肌缺氧而引起的):即心絞痛(Angina Pectoris)

部份的心肌壞死:心肌梗塞(心臟病發作)。

此外,心肌壞死所引起的併發症有:

心臟電傳導系統發生功能障礙。

心臟功能衰竭(如心臟代償失調)。

乳頭肌,尤其是二尖辦的乳頭肌功能減退。

心絞痛

心絞痛是急性心肌缺氧時所特有的症狀,換句話說,當心肌急性缺氧時,胸部

即會有特別的疼痛感產生。

典型心絞痛的特點如下:

疼痛的位置:通常都位於胸部的中間,甚至於胸骨底部。

疼痛的特性:緊縮、陣陣刺痛、病人常有焦慮不安的感覺,而且疼痛會放射

到其他的部位,如左臂、左頸或骸部;放射到肩胛、背部或右臂的機會則較

少。

持續的時間:通常都為 2~3 分鐘,很少超過十分鐘。

誘發因素:心絞痛與運動、暴飲暴食、吸煙過多、氣溫的驟然改變(如突然

由高溫的是外走入冷氣房內)或情緒的起伏有關。如果情況嚴重在輕微的運

動後、休息甚至臥床時,都會有心絞痛發生。

心絞痛的發展是難以預知的,可分為下列型態:

穩定型心絞痛-症狀會潛伏多年而無惡化的趨勢。

不穩定心絞痛-隨者冠狀動脈狹窄的惡化,而持續的疼痛。

心絞痛可能慢慢的發展,但也可能快速發展;而且心絞痛往往引起併發症,尤

其是心肌壞死。

心絞痛的診斷

醫師藉由與病人交談所得的資料(如疼痛的種類、放射的部位和運動的情形

等),大致可判斷病人是否罹患心絞痛。如果想進一步確知,則採用:

運動心電圖:以運動使心臟的的工作量增加,需氧量增加,此時心肌可能因

缺氧而導致心絞痛,心肌缺氧的異常狀況會顯示在心電圖上。

冠狀動脈放射攝影術:將顯影劑注入冠狀動脈,然後以x光照射而使其顯

像,以便正確地找出冠狀動脈粥樣硬化的位置和了解其硬化的程度。

觀察的過程中必須注意:

哪一條冠狀動脈(右冠狀動脈、左冠狀動脈前分支或環分支)患有粥樣硬化?

必須確認其硬化的範圍(即一條、二條或三條冠狀動脈有粥樣硬化的現象)

狹窄的位置:狹窄的位置可能位於血管的前端(如左冠狀動脈的根部)、中

央或末端。

狹窄的程度:以每條血管個別觀察和計算。狹窄的程度以百分比來表示,例

0~50%50%~90% 90%以上。

血管彼此之間是否有橫向的相通處。

根據上述各點觀察而得的結果,醫師就可以判斷病患是否罹患心絞痛,而且還

可以藉此判斷病患是否需要施行冠狀動脈繞道手術(Coronary Artery Bypass

Surgery)。一般而言,如果病患的冠狀動脈狹窄程度超過 50%,就可以施行冠狀

動脈繞道手術,而左冠狀動脈根部有嚴重狹窄(超過 90%)的病患,則更適合接受這種手術。

此外其他檢查心絞痛的方法有心臟 X 光檢查及心臟超音波掃描等。

心絞痛的治療

治療心絞痛的方法有藥物治療和手術治療。

藥物治療

- 血管擴張劑:使動脈壁舒張,導致血液的流動較為順暢,心臟的周圍性阻力

降低,工作量因而減少。此外,由於動脈的擴張,停留在血管中的血液增加,

心臟的工作量也相對減少。基於以上因素,使得心臟的需氧量降低,因此心

肌缺氧的現象就會漸漸消失,而心絞痛也會緩和下來。

- β交感神經阻斷劑:此藥物對心臟有以下的作用:

- 減緩心跳速度

- 心臟收縮時,避免血壓快速地升高,以降低心臟壁層肌肉的緊張度。

- 降低心臟的工作量及心臟收縮的力量。

- 增加心臟的血液回流量。

- 鈣離子阻斷劑:這種藥物會影響帶正電的鈣離子進入心肌細胞內,致使房室

(Atrioventricular Node)內電流衝動的傳導速度減弱,而冠狀動脈稍微擴張,

可以減輕心絞痛。

手術治療

- 冠狀動脈繞道手術:利用靜脈(隱靜脈 Saphenous vein)或內乳動脈(Internal

mammary artery)接在冠狀動脈狹窄的末端。施行冠狀動脈繞道手術後,用來

補充的血液可提供充分的血流與氧氣給狹窄部之後的心肌,心絞痛因而消

失。然而,並非所有的心絞痛患者都可以接受手術治療。以下是能夠接受手

術治療的患者:

藥物已無法控制其痛苦的患者。

有心肌壞死趨向的患者。

進行冠狀動脈放射線檢查,發現其冠狀動脈有異常的狀況,可能導致併

發症的患者。

- 經血管內腔冠狀動脈血管造形術(Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty,簡稱 PTCA):又稱為狹窄冠狀動脈擴張術;這是使用一種特製

的導管在 X 光透視下,經由皮膚下的動脈,進入冠狀動脈狹窄處,然後使前

端的氣球充器以擴張血管。約有 80%以上的病患在接受經血管內腔冠狀動脈

血管造形術之後,病情會有顯著改善。

心肌梗塞

心肌的營養由大動脈基部分出的左、右冠狀動脈供給;若冠狀動脈阻塞,使其

周圍部分的心肌無法得到養分的供給,而呈現心肌壞死的情況,即稱為心肌梗

塞。動脈阻塞最常見的致因就是動脈有血栓形成。

心肌梗塞的症狀

急性心肌梗塞的症狀與心絞痛類似,但在程度上較為嚴重,而且持續的時間也

較長。

其典型的症狀如下:

- 胸部劇烈而持久的疼痛(約 5 分鐘以上),即使服用三硝酸甘油之後,疼痛也

不會消失。梗塞時沒有疼痛感是非常罕見的例子。

- 疼痛常伴隨著噁心、嘔吐、氣悶、出冷汗、虛弱等症狀,尤其會特別的焦慮

不安。

- 疼痛會蔓延到左臂、頸部、下頦骨,甚至肩胛。

- 心電圖上清楚地顯示出心肌梗塞特有的異常現象(ST 波上升)

- 通常急性心肌梗塞都是在人體處於休息的狀況下產生,而不需要明顯的誘因。

在心肌梗塞之前,病患通常都會先出現某些痛苦的症狀,而這些痛苦的症狀正

是心肌梗塞的前兆,所以儘早發現症狀並盡快給予完善的治療是非常重要的.

以下為心肌梗塞的徵兆:

- 不定性心絞痛:心絞痛快速加重(如果患者的心絞痛一向固定)或突然出現的

心絞痛。

- 心絞痛經常快速且持續長時間。

- 另外還有一些較不特殊的症狀,但卻可能是心肌梗塞的前兆,如呼吸突然停

止、胸部隱約疼痛、頭暈、昏厥或是性情改變。

一般而言,至少有 50%的心肌梗塞患者有上述這些前驅症狀。

心肌梗塞的位置和範圍

心肌梗塞的位置和範圍由冠狀動脈阻塞的部位而定。由於每條冠狀動脈均提供

血液給心肌的每一特定部位,因此,如果有一條冠狀動脈阻塞,則由這條冠狀動

脈提供血液的那一部份心肌就會壞死。

以下就最常見的心臟區分法,大略說明心臟各個部份中冠狀動脈分佈的情形:

- 右冠狀動脈提供血液與養份給右心室、心室中隔、一部份的心室後下壁、房

室結和二尖辦的後乳頭肌。

- 左冠狀動脈分常兩條主要分支,及左前下降分支和環分支。左前下降分支負

責灌溉左心室前壁、二尖辦前乳頭肌和心室壁的下部。環分支負責灌溉左心

室側壁和一部份的後下壁,而且它還和右冠狀動脈一起灌溉二尖辦的後乳頭

肌。

大部分的心肌梗塞是發生在左心室壁裡,因為左冠狀動脈和其分支發生阻塞的

機率最高。

依據心肌梗塞所在的位置可以將其分成前、後、上、下等心肌梗塞。此外,心

肌梗塞也可能發生在心內膜(下心內膜梗塞)或整個心臟壁層裡。

至於心肌梗塞的範圍則由下列兩種因素決定:

1. 阻塞的部位:即阻塞的部位是位於冠狀動脈的近端或中央。如果阻塞的部位

是在冠狀動脈分成兩大分支之前(亦即冠狀動脈的根部),將對心臟造成重

大的影響。如果只是一些小分支發生阻塞,則所造成的影響較小。

2. 冠狀動脈之間吻合處的多寡:如果冠狀動脈之間有許多的吻合處,只要其中

一條冠狀動脈沒有發生阻塞,則一部份的心肌仍能夠得到部分的血液灌溉,

因此心肌梗塞的範圍不太大。

心肌梗塞的檢查

心電圖檢查 如果心肌梗塞時,可以從心電圖上觀察到異常的現象。當誘導的位

置在心肌梗塞的部位時,心電圖中的 ST 波就會升高,在其他誘導位置上所得到

的心電圖中,這一段則會降低下來;這是由於在嚴重缺乏氧氣的情況下,去極化

波傳導的速度比平常慢而引起的。此外,QRS 波也會有異常的現象;R 波減小

Q 波(負極波)增加。心電圖的這些改變就已經指出心肌遭受到無法挽救的

傷害。

在心肌梗塞初期,心電圖中就會有所變化,首先在 QRS 波產生變化之後,ST

波馬上就會升高。T 波頂點會快速的升高,因而導致負極 T 波的出現。數星期之

後,負極 T 波會消失,T 波又會恢復正常。相反地,QRS 波的改變卻恆久不變,

因此還是可以在心電圖看到心肌梗塞所留下的痕跡。所以醫師可以從心電圖中判

斷病人所患的心肌梗塞是急性或是慢性的,以及確定心肌梗塞的位置。

血液分析 抽取病患血液以測定某幾種心肌標幟物的濃度。事實上心肌梗塞時會

促使儲存在心肌內的標示物釋放。

- 總肌酸酐激脢(Total Creatininkinase)

- 肌酸酐激脢 MB 異構物(CK-MB Isoform)

- 肌紅素(Myoglobin)

- 心肌旋轉蛋白(Troponins)

- 乳酸去氫脢(Lactate Dehydrogenase)

閃爍攝影術(Scintrgraphy) 這種方法是將放射性元素注入血液之中,然後對受

測試的部位進行閃爍攝影,從放射線物質聚集之處,即可得知心肌梗塞的位置和

範圍。

心肌梗塞的發展及併發症

心肌梗塞的症狀及其後果可能有程度上的不同,小如一些輕微的痛苦,大至嚴

重時導致猝死(心跳停止);這些均視心肌梗塞的位置範圍以及可能產生的併發

症而定。心肌梗塞的程度愈嚴重,併發症的發生和死亡的機率也就愈高,大約有

半數心肌梗塞的病患會因此而死亡。再這些死亡人數之中有一半是在心肌梗塞現

象發生的初期就死亡,而其中又有三分之二是在發病 6 小時之內死亡。在心肌梗

塞發生過後 48 小時,死亡的機率就會降低。

心肌梗塞的併發症

心律不整:心肌梗塞的併發症之一,其中最嚴重的就是心室纖維性顫動

(ventricular fibrillation),通常在心肌梗塞發生後數小時就出現;這種嚴重的

心律不整,可能導致心肌梗塞的病患突發死亡。在心室產生纖維性顫動的情

況下心室壁內的電傳導行程完全絮亂,心室壁的肌纖維各自產生獨立而無效

的收縮動作,因此心臟無法發揮原來的功能。由於心臟不能將血液推送到人

體各部位,幾分鐘之後,人體內的所有組織會因而缺氧,腦部對缺氧非常敏

感,在正常體溫下持續 5 分鐘缺氧,即會造成腦組織壞死。此時,如果不能

及時進行外科手術,心室纖維性顫動會迅速導致病患死亡。

心臟功能衰竭:是心肌梗塞所引起的另一個嚴重的併發症,通常是在大量心

肌發生梗塞現象時出現。由於壞死的心肌不能將血液推送出去,所以其餘正

常的心肌就得負起全部的工作。一旦有大量的心肌梗塞時,小部份的正常心

肌就不能再負擔那麼重的工作,因而導致心臟功能衰竭。這種情況通常發生

在左心室肌肉大量梗塞時,因為右心室的工作量比左心室少。

乳頭肌破裂:乳頭肌發生梗塞時,可能會因而破裂,尤以二尖辦的後乳頭肌

破裂最為常見。二尖辦的後乳頭肌破裂會導致二尖辦功能的異常,而產生嚴

重的瓣膜閉鎖不全;因此,在左心室收縮期間,血液會從左心室逆流回左心

房,而導致身體動脈內的血液不足。此時,由於肺部內淤積過多的血液,病

患會感到非常痛苦。

心室壁破裂:約有 5%的心肌梗塞病患,會出現的一種嚴重併發症。心肌梗

塞會使心室壁變薄,因此可能導致心室壁破裂,尤其以年紀較大者最為常

見。在心室壁破裂之後,血液即從心臟內滲出到心包膜。積聚在心包膜內的

血液會壓迫心臟;同時心臟不能再將血液推動出去,血液循環會完全中斷。

一般而言,在心肌梗塞的數天之內,心室壁破裂的可能性最高。

心室中隔缺損(ventricular septal defect):心室中隔梗塞所造成的併發症。由於

左心室的血壓比右心室高,所以每次心臟跳動時,就會有大量的血液從心室

中隔缺損的地方滲出而流入右心室(正常的途徑是流入主動脈)。由於心臟

不能適應心室中隔缺損,所以心臟功能很快就會衰竭,死亡的機率也會提高。

栓塞(embolism):心肌梗塞也會造成血凝塊的產生。血凝塊通常是再發生梗

塞現象的心肌內膜中形成,隨後剝落流出,卡在小動脈裡,使血液無法暢流

的現象。血凝塊會經由左心室到達主動脈,而後再經由主動脈推送到人體中

的每一條動脈裡。在大部分的情況下,血凝塊都會被帶到大腦動脈,而在此

處造成栓塞的現象(即動脈的分支被血塊所阻塞),進而導致組織壞死。

心肌梗塞還可能併發一些較不具危險性的心律不整:

- 心房纖維性顫動(atrial fibrillation,心房產生混亂的收縮動作)

- 心房或心室跳動速度過快。

- 心房或心室發生其外收縮(extrasystole),在正常心跳次數之外產生的心臟非週

期性收縮動作)

- 心跳徐緩(bradycardia,心臟跳動異常緩慢),通常在右冠狀動脈灌流的心肌發

生梗塞的情況下產生,這種現象會影響房室結或房室結傳導系統。心臟傳導

阻斷有兩種不同的形式,一是不完全房室阻斷,一是完全的阻斷;心室接收

不到心房所傳送的電刺激而獨自決定其跳動的速率,在這種情況下,每分鐘

心跳的次數通常為 40 次左右。

 

心肌梗塞的治療

心肌梗塞的治療工作,主要是在預防和治療心肌梗塞可能引起的併發症。

心律不整的治療

治療心律不整時,需一期種類,決定使用抗心律不整的藥物,如來多卡因

(lidocaine)可以降低心室纖維性顫動的發生率;阿托品(atropine)可以治療心律過

緩;毛地黃(digitalis)可以治療心房纖維性顫動或心房不規則收縮。

如果病患發生可能致死的心室纖維性顫動現象時,必須立即加以治療。在醫院

外發生時,心臟按摩配合口對口人工呼吸是唯一治療的方法。如果設備齊全,則

可以施行電擊治療法(electric defibrillation)或電擊休克(electric shock),使心臟恢

復跳動。在心室產生纖維性顫動後 3 分鐘之內進行電擊治療法的效果最佳;時間

愈久,人體內各部分組織缺氧和損壞的情形也就愈嚴重,較不易獲得療效。

心肌破裂的治療

乳頭肌破裂時,醫師必須立即為病患施行外科手術;手術是將瓣膜和乳頭肌切

除,而利用人造瓣膜來代替切除部位的功能。如果心室中隔缺損也必須立即施行

手術縫合破裂的部為;至於心室外壁破裂,通常在手術之前病患即已死亡。

栓塞的治療

抗凝血劑如 Low Molecular Weight HeparinGlycoprotein IIb/IIIa 等可以預防栓

塞的形成,且效果相當良好;但卻可能帶來併發症(如出血)。

心臟功能衰竭的治療

因心臟梗塞而引起的心臟功能衰竭通常很難治療,因為心肌組織已經壞死,且

大部分的功能已經喪失,在此情況下大部分的患者都會產生心因性休克的現象。

近年來,醫學界除了致力於研究如何預防併發症發生之外,也一職在研究如何

治療心肌梗塞。如使用 streptokinaseTissue Plasminogen Activator(TPA)等溶解血

栓的藥物來消除堵塞冠狀動脈的產物,以治療心肌梗塞。亦即在發生心肌梗塞現

象後立即使用溶栓劑,則受到傷害的心肌組織還能接收到血液,則壞死的組織也

因而減少。因此早期確認心肌梗塞現象發生非常重要。

日本藤素 2019-12-31 05:46:05

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1232123 2017-11-19 16:08:18

服用抗凝血藥物之後必須注意的事項如下:
1. 請從事安全活(運)動,不要騎乘摩托車,以避免交通意外、撞擊之後造成出血。
2. 強力止痛藥【NSAID非類固醇止痛藥,如 Cataflam、Naproxen、Celebrax 等】會傷害腎臟功
能,且容易造成胃潰瘍,進而大幅增加出血機會,請儘量避免長期使用。醫師會安排定期抽
血追蹤腎功能。請適度喝水,避免脫水導致腎臟功能惡化。
3. 阿斯匹靈 Aspirin、保栓通 Plavix 及倍寧達 Brilinta 等抗血小板藥物,會增加胃潰瘍機會,進
而導致胃出血,除非必要【心肌梗塞或放置冠狀動脈支架之後】,建議不要同時使用。
4. 如果因為有其他任何不適,去別家醫院或診所就醫,請告知醫師,有服用抗凝血劑。
5. 如欲進行手術或拔牙時,應先停用抗凝血劑數天後再行手術(依據腎臟功能狀況及使用藥物
種類,請事先諮詢醫師),以避免傷口流血不止,手術完成 2-3 天後立刻恢復吃藥。
6. 如有下列出血狀況,例如:血便黑便、皮膚容易瘀青、血尿、齒齦易出血、咳血、流鼻血、或
意識突然改變等現象,請立即自行停止服用抗凝血劑,並儘快至門診或急診就醫。

1232123 2017-11-19 16:06:21

心房顫動與腦中風的關係

心房顫動(Atrial fibrillation)是一種臨床常見的心律不整,它發生時心臟會有快速且不規則的
跳動狀況,雖然不會有立即致命的問題,但由於心房在快速心房顫動時,喪失了有效收縮排空血液
的功能,若持續一段時間,就有可能在左心房內產生血栓,進而打出血栓,發生腦中風或腸子缺
血壞死、腎臟或肢體血管栓塞等急性併發症。
為了預防心房顫動發生腦中風的併發症,病患必須長期服用抗凝血藥物來抑制血栓的形成,但
由於少數病患在服用抗凝血藥物之後,會有腸胃道出血或腦出血等不良副作用,醫師會依據病患臨
床危險因子的多寡來評估是否使用。目前醫界是採用 2010 年修正的 CHA2DS2-VASc 風險評分表,
若病患是屬於中高危險群(大於等於 2 分),則建議服用抗凝血藥物。分數越高,代表日後發生
腦中風及周邊栓塞的機會越大。