缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)

由心臟主動脈分出的左、右二條冠狀動脈流過心臟表面，其眾多的分支則形成

一密佈的血管網，整個心臟就依靠這個網狀冠狀動脈系統來供應氧氣和營養。心

肌對缺氧非常敏感；當冠狀動脈發生病變，無法正常的供給心肌氧氣和營養時，

就會發生缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)。

除了冠狀動脈本身的病變會導致缺血性心臟病外，主動脈和主動脈瓣方面的疾

病（如主動脈瓣狹窄或主動脈發炎等），也會引起冠狀動脈內的血液流量減少，

因而間接地使心肌不能獲得聰份的氧氣和營養，而發生缺血性心臟病。

冠狀動脈疾病的型態

冠狀動脈內血液循環障礙

冠狀動脈內血液流動的障礙，主要因動脈粥樣硬化(Atherosclerosis)所引起；亦

即動脈血管內膜上沉積著膽固醇、類脂質和噬脂細胞的斑垢(plaque)，因而造成

動脈粥樣硬化，致使管道便窄，冠狀動脈內的血液流動發生障礙。

此外，先天性的畸形或冠狀動脈異常的擴張，也會使得冠狀動脈內血液循環發生

障礙；不過這些情況極為罕見。

冠狀動脈機能不全

冠狀動脈機能不全，大多是由於動脈粥樣硬化所造成的；而由於冠狀動脈機能

不全引起的死亡之中，又以心肌梗塞(Myocardial Infarction，即由於缺氧而使得

部份心肌壞死)居多。

根據資料顯示，所有的死亡人數中，約有 45%是由於心臟血管方面的疾病；而

其中又有半數以上是由心肌壞死所致。對較年輕的患者而言，男性因冠狀動脈機

能不全而死亡的人數，比女性高出 5 倍左右。

冠狀動脈粥樣硬化的形成

大約從 20 歲開始，患者的冠狀動脈管必開始出現油脂，鈣化的結締組織所構

成的纖維片，隨者年齡的增長，纖維片會逐漸增大而使得血管變窄（尤其是血管

分支的地方）。如果血管的直徑縮窄到原來的三分之一，則位於血管末端的地區

便不能接收到足夠量的血液。

引起冠狀動脈硬化的因素，大致有下列幾點：

● 血液中的膽固醇含量過高：飲食中攝取過量的膽固醇，致使膽固醇沉積於血

管內壁，造成動脈粥樣硬化。

● 吸煙：香煙中的尼古丁成分會使心肌的需氧量增加：而燃燒後產生的一氧化

碳，又會使氧氣傳送受阻。

● 高血壓：高血壓會引起血管收縮，增加血管壁張力及破壞血管內壁造成病

變。

● 糖尿病：可能引發血管病變，尤其是冠狀動脈病變。

● 精神壓抑：緊張的人較易罹患冠狀動脈疾病。

● 肥胖：肥胖會增加心臟的負荷，以及糖尿病，高血壓的發病率。

冠狀動脈粥樣硬化的影響

如果血管的管徑有三分之二被阻塞時，則會有症狀發生。冠狀動脈粥樣硬化有

輕重之分，其硬化的嚴重程度是冠狀動脈硬化的範圍，狹窄的程度和位置而定。

冠狀動脈粥樣硬化所引起的症狀和心臟（或部分的心臟）缺氧息息相關。這些

症狀依冠狀動脈狹窄的程度和位置而定。

冠狀動脈粥樣硬化所造成的嚴重後果如下：

● 胸痛（因心肌缺氧而引起的）：即心絞痛(Angina Pectoris)。

● 部份的心肌壞死：心肌梗塞（心臟病發作）。

此外，心肌壞死所引起的併發症有：

➢ 心臟電傳導系統發生功能障礙。

➢ 心臟功能衰竭（如心臟代償失調）。

➢ 乳頭肌，尤其是二尖辦的乳頭肌功能減退。

心絞痛

心絞痛是急性心肌缺氧時所特有的症狀，換句話說，當心肌急性缺氧時，胸部

即會有特別的疼痛感產生。

典型心絞痛的特點如下：

● 疼痛的位置：通常都位於胸部的中間，甚至於胸骨底部。

● 疼痛的特性：緊縮、陣陣刺痛、病人常有焦慮不安的感覺，而且疼痛會放射

到其他的部位，如左臂、左頸或骸部；放射到肩胛、背部或右臂的機會則較

少。

● 持續的時間：通常都為 2~3 分鐘，很少超過十分鐘。

● 誘發因素：心絞痛與運動、暴飲暴食、吸煙過多、氣溫的驟然改變（如突然

由高溫的是外走入冷氣房內）或情緒的起伏有關。如果情況嚴重在輕微的運

動後、休息甚至臥床時，都會有心絞痛發生。

心絞痛的發展是難以預知的，可分為下列型態：

● 穩定型心絞痛－症狀會潛伏多年而無惡化的趨勢。

● 不穩定心絞痛－隨者冠狀動脈狹窄的惡化，而持續的疼痛。

心絞痛可能慢慢的發展，但也可能快速發展；而且心絞痛往往引起併發症，尤

其是心肌壞死。

心絞痛的診斷

醫師藉由與病人交談所得的資料（如疼痛的種類、放射的部位和運動的情形

等），大致可判斷病人是否罹患心絞痛。如果想進一步確知，則採用：

● 運動心電圖：以運動使心臟的的工作量增加，需氧量增加，此時心肌可能因

缺氧而導致心絞痛，心肌缺氧的異常狀況會顯示在心電圖上。

● 冠狀動脈放射攝影術：將顯影劑注入冠狀動脈，然後以ｘ光照射而使其顯

像，以便正確地找出冠狀動脈粥樣硬化的位置和了解其硬化的程度。

觀察的過程中必須注意：

➢ 哪一條冠狀動脈（右冠狀動脈、左冠狀動脈前分支或環分支）患有粥樣硬化？

必須確認其硬化的範圍（即一條、二條或三條冠狀動脈有粥樣硬化的現象）

➢ 狹窄的位置：狹窄的位置可能位於血管的前端（如左冠狀動脈的根部）、中

央或末端。

➢ 狹窄的程度：以每條血管個別觀察和計算。狹窄的程度以百分比來表示，例

如 0~50%、50%~90%或 90%以上。

➢ 血管彼此之間是否有橫向的相通處。

根據上述各點觀察而得的結果，醫師就可以判斷病患是否罹患心絞痛，而且還

可以藉此判斷病患是否需要施行冠狀動脈繞道手術(Coronary Artery Bypass

Surgery)。一般而言，如果病患的冠狀動脈狹窄程度超過 50%，就可以施行冠狀

動脈繞道手術，而左冠狀動脈根部有嚴重狹窄（超過 90%）的病患，則更適合接受這種手術。

此外其他檢查心絞痛的方法有心臟 X 光檢查及心臟超音波掃描等。

心絞痛的治療

治療心絞痛的方法有藥物治療和手術治療。

藥物治療

- 血管擴張劑：使動脈壁舒張，導致血液的流動較為順暢，心臟的周圍性阻力

降低，工作量因而減少。此外，由於動脈的擴張，停留在血管中的血液增加，

心臟的工作量也相對減少。基於以上因素，使得心臟的需氧量降低，因此心

肌缺氧的現象就會漸漸消失，而心絞痛也會緩和下來。

- β交感神經阻斷劑：此藥物對心臟有以下的作用：

- 減緩心跳速度

- 心臟收縮時，避免血壓快速地升高，以降低心臟壁層肌肉的緊張度。

- 降低心臟的工作量及心臟收縮的力量。

- 增加心臟的血液回流量。

- 鈣離子阻斷劑：這種藥物會影響帶正電的鈣離子進入心肌細胞內，致使房室

結(Atrioventricular Node)內電流衝動的傳導速度減弱，而冠狀動脈稍微擴張，

可以減輕心絞痛。

手術治療

- 冠狀動脈繞道手術：利用靜脈（隱靜脈 Saphenous vein）或內乳動脈(Internal

mammary artery)接在冠狀動脈狹窄的末端。施行冠狀動脈繞道手術後，用來

補充的血液可提供充分的血流與氧氣給狹窄部之後的心肌，心絞痛因而消

失。然而，並非所有的心絞痛患者都可以接受手術治療。以下是能夠接受手

術治療的患者：

➢ 藥物已無法控制其痛苦的患者。

➢ 有心肌壞死趨向的患者。

➢ 進行冠狀動脈放射線檢查，發現其冠狀動脈有異常的狀況，可能導致併

發症的患者。

- 經血管內腔冠狀動脈血管造形術(Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty，簡稱 PTCA)：又稱為狹窄冠狀動脈擴張術；這是使用一種特製

的導管在 X 光透視下，經由皮膚下的動脈，進入冠狀動脈狹窄處，然後使前

端的氣球充器以擴張血管。約有 80%以上的病患在接受經血管內腔冠狀動脈

血管造形術之後，病情會有顯著改善。

心肌梗塞

心肌的營養由大動脈基部分出的左、右冠狀動脈供給；若冠狀動脈阻塞，使其

周圍部分的心肌無法得到養分的供給，而呈現心肌壞死的情況，即稱為心肌梗

塞。動脈阻塞最常見的致因就是動脈有血栓形成。

心肌梗塞的症狀

急性心肌梗塞的症狀與心絞痛類似，但在程度上較為嚴重，而且持續的時間也

較長。

其典型的症狀如下：

- 胸部劇烈而持久的疼痛（約 5 分鐘以上），即使服用三硝酸甘油之後，疼痛也

不會消失。梗塞時沒有疼痛感是非常罕見的例子。

- 疼痛常伴隨著噁心、嘔吐、氣悶、出冷汗、虛弱等症狀，尤其會特別的焦慮

不安。

- 疼痛會蔓延到左臂、頸部、下頦骨，甚至肩胛。

- 心電圖上清楚地顯示出心肌梗塞特有的異常現象(ST 波上升)。

- 通常急性心肌梗塞都是在人體處於休息的狀況下產生，而不需要明顯的誘因。

在心肌梗塞之前,病患通常都會先出現某些痛苦的症狀,而這些痛苦的症狀正

是心肌梗塞的前兆,所以儘早發現症狀並盡快給予完善的治療是非常重要的.

以下為心肌梗塞的徵兆：

- 不定性心絞痛：心絞痛快速加重(如果患者的心絞痛一向固定)或突然出現的

心絞痛。

- 心絞痛經常快速且持續長時間。

- 另外還有一些較不特殊的症狀，但卻可能是心肌梗塞的前兆，如呼吸突然停

止、胸部隱約疼痛、頭暈、昏厥或是性情改變。

一般而言，至少有 50%的心肌梗塞患者有上述這些前驅症狀。

心肌梗塞的位置和範圍

心肌梗塞的位置和範圍由冠狀動脈阻塞的部位而定。由於每條冠狀動脈均提供

血液給心肌的每一特定部位，因此，如果有一條冠狀動脈阻塞，則由這條冠狀動

脈提供血液的那一部份心肌就會壞死。

以下就最常見的心臟區分法，大略說明心臟各個部份中冠狀動脈分佈的情形：

- 右冠狀動脈提供血液與養份給右心室、心室中隔、一部份的心室後下壁、房

室結和二尖辦的後乳頭肌。

- 左冠狀動脈分常兩條主要分支，及左前下降分支和環分支。左前下降分支負

責灌溉左心室前壁、二尖辦前乳頭肌和心室壁的下部。環分支負責灌溉左心

室側壁和一部份的後下壁，而且它還和右冠狀動脈一起灌溉二尖辦的後乳頭

肌。

大部分的心肌梗塞是發生在左心室壁裡，因為左冠狀動脈和其分支發生阻塞的

機率最高。

依據心肌梗塞所在的位置可以將其分成前、後、上、下等心肌梗塞。此外，心

肌梗塞也可能發生在心內膜（下心內膜梗塞）或整個心臟壁層裡。

至於心肌梗塞的範圍則由下列兩種因素決定：

1. 阻塞的部位：即阻塞的部位是位於冠狀動脈的近端或中央。如果阻塞的部位

是在冠狀動脈分成兩大分支之前（亦即冠狀動脈的根部），將對心臟造成重

大的影響。如果只是一些小分支發生阻塞，則所造成的影響較小。

2. 冠狀動脈之間吻合處的多寡：如果冠狀動脈之間有許多的吻合處，只要其中

一條冠狀動脈沒有發生阻塞，則一部份的心肌仍能夠得到部分的血液灌溉，

因此心肌梗塞的範圍不太大。

心肌梗塞的檢查

心電圖檢查　如果心肌梗塞時，可以從心電圖上觀察到異常的現象。當誘導的位

置在心肌梗塞的部位時，心電圖中的 ST 波就會升高，在其他誘導位置上所得到

的心電圖中，這一段則會降低下來；這是由於在嚴重缺乏氧氣的情況下，去極化

波傳導的速度比平常慢而引起的。此外，QRS 波也會有異常的現象；R 波減小

而 Q 波（負極波）增加。心電圖的這些改變就已經指出心肌遭受到無法挽救的

傷害。

在心肌梗塞初期，心電圖中就會有所變化，首先在 QRS 波產生變化之後，ST

波馬上就會升高。T 波頂點會快速的升高，因而導致負極 T 波的出現。數星期之

後，負極 T 波會消失，T 波又會恢復正常。相反地，QRS 波的改變卻恆久不變，

因此還是可以在心電圖看到心肌梗塞所留下的痕跡。所以醫師可以從心電圖中判

斷病人所患的心肌梗塞是急性或是慢性的，以及確定心肌梗塞的位置。

血液分析　抽取病患血液以測定某幾種心肌標幟物的濃度。事實上心肌梗塞時會

促使儲存在心肌內的標示物釋放。

- 總肌酸酐激脢(Total Creatininkinase)

- 肌酸酐激脢 MB 異構物(CK-MB Isoform)

- 肌紅素(Myoglobin)

- 心肌旋轉蛋白(Troponins)

- 乳酸去氫脢(Lactate Dehydrogenase)

閃爍攝影術(Scintrgraphy) 這種方法是將放射性元素注入血液之中，然後對受

測試的部位進行閃爍攝影，從放射線物質聚集之處，即可得知心肌梗塞的位置和

範圍。

心肌梗塞的發展及併發症

心肌梗塞的症狀及其後果可能有程度上的不同，小如一些輕微的痛苦，大至嚴

重時導致猝死（心跳停止）；這些均視心肌梗塞的位置範圍以及可能產生的併發

症而定。心肌梗塞的程度愈嚴重，併發症的發生和死亡的機率也就愈高，大約有

半數心肌梗塞的病患會因此而死亡。再這些死亡人數之中有一半是在心肌梗塞現

象發生的初期就死亡，而其中又有三分之二是在發病 6 小時之內死亡。在心肌梗

塞發生過後 48 小時，死亡的機率就會降低。

心肌梗塞的併發症

◆ 心律不整：心肌梗塞的併發症之一，其中最嚴重的就是心室纖維性顫動

(ventricular fibrillation)，通常在心肌梗塞發生後數小時就出現；這種嚴重的

心律不整，可能導致心肌梗塞的病患突發死亡。在心室產生纖維性顫動的情

況下心室壁內的電傳導行程完全絮亂，心室壁的肌纖維各自產生獨立而無效

的收縮動作，因此心臟無法發揮原來的功能。由於心臟不能將血液推送到人

體各部位，幾分鐘之後，人體內的所有組織會因而缺氧，腦部對缺氧非常敏

感，在正常體溫下持續 5 分鐘缺氧，即會造成腦組織壞死。此時，如果不能

及時進行外科手術，心室纖維性顫動會迅速導致病患死亡。

◆ 心臟功能衰竭：是心肌梗塞所引起的另一個嚴重的併發症，通常是在大量心

肌發生梗塞現象時出現。由於壞死的心肌不能將血液推送出去，所以其餘正

常的心肌就得負起全部的工作。一旦有大量的心肌梗塞時，小部份的正常心

肌就不能再負擔那麼重的工作，因而導致心臟功能衰竭。這種情況通常發生

在左心室肌肉大量梗塞時，因為右心室的工作量比左心室少。

◆ 乳頭肌破裂：乳頭肌發生梗塞時，可能會因而破裂，尤以二尖辦的後乳頭肌

破裂最為常見。二尖辦的後乳頭肌破裂會導致二尖辦功能的異常，而產生嚴

重的瓣膜閉鎖不全；因此，在左心室收縮期間，血液會從左心室逆流回左心

房，而導致身體動脈內的血液不足。此時，由於肺部內淤積過多的血液，病

患會感到非常痛苦。

◆ 心室壁破裂：約有 5%的心肌梗塞病患，會出現的一種嚴重併發症。心肌梗

塞會使心室壁變薄，因此可能導致心室壁破裂，尤其以年紀較大者最為常

見。在心室壁破裂之後，血液即從心臟內滲出到心包膜。積聚在心包膜內的

血液會壓迫心臟；同時心臟不能再將血液推動出去，血液循環會完全中斷。

一般而言，在心肌梗塞的數天之內，心室壁破裂的可能性最高。

◆ 心室中隔缺損(ventricular septal defect)：心室中隔梗塞所造成的併發症。由於

左心室的血壓比右心室高，所以每次心臟跳動時，就會有大量的血液從心室

中隔缺損的地方滲出而流入右心室（正常的途徑是流入主動脈）。由於心臟

不能適應心室中隔缺損，所以心臟功能很快就會衰竭，死亡的機率也會提高。

◆ 栓塞(embolism)：心肌梗塞也會造成血凝塊的產生。血凝塊通常是再發生梗

塞現象的心肌內膜中形成，隨後剝落流出，卡在小動脈裡，使血液無法暢流

的現象。血凝塊會經由左心室到達主動脈，而後再經由主動脈推送到人體中

的每一條動脈裡。在大部分的情況下，血凝塊都會被帶到大腦動脈，而在此

處造成栓塞的現象（即動脈的分支被血塊所阻塞），進而導致組織壞死。

心肌梗塞還可能併發一些較不具危險性的心律不整：

- 心房纖維性顫動(atrial fibrillation，心房產生混亂的收縮動作)。

- 心房或心室跳動速度過快。

- 心房或心室發生其外收縮(extrasystole)，在正常心跳次數之外產生的心臟非週

期性收縮動作)。

- 心跳徐緩(bradycardia，心臟跳動異常緩慢)，通常在右冠狀動脈灌流的心肌發

生梗塞的情況下產生，這種現象會影響房室結或房室結傳導系統。心臟傳導

阻斷有兩種不同的形式，一是不完全房室阻斷，一是完全的阻斷；心室接收

不到心房所傳送的電刺激而獨自決定其跳動的速率，在這種情況下，每分鐘

心跳的次數通常為 40 次左右。

心肌梗塞的治療

心肌梗塞的治療工作，主要是在預防和治療心肌梗塞可能引起的併發症。

心律不整的治療

治療心律不整時，需一期種類，決定使用抗心律不整的藥物，如來多卡因

(lidocaine)可以降低心室纖維性顫動的發生率；阿托品(atropine)可以治療心律過

緩；毛地黃(digitalis)可以治療心房纖維性顫動或心房不規則收縮。

如果病患發生可能致死的心室纖維性顫動現象時，必須立即加以治療。在醫院

外發生時，心臟按摩配合口對口人工呼吸是唯一治療的方法。如果設備齊全，則

可以施行電擊治療法(electric defibrillation)或電擊休克(electric shock)，使心臟恢

復跳動。在心室產生纖維性顫動後 3 分鐘之內進行電擊治療法的效果最佳；時間

愈久，人體內各部分組織缺氧和損壞的情形也就愈嚴重，較不易獲得療效。

心肌破裂的治療

乳頭肌破裂時，醫師必須立即為病患施行外科手術；手術是將瓣膜和乳頭肌切

除，而利用人造瓣膜來代替切除部位的功能。如果心室中隔缺損也必須立即施行

手術縫合破裂的部為；至於心室外壁破裂，通常在手術之前病患即已死亡。

栓塞的治療

抗凝血劑如 Low Molecular Weight Heparin，Glycoprotein IIb/IIIa 等可以預防栓

塞的形成，且效果相當良好；但卻可能帶來併發症（如出血）。

心臟功能衰竭的治療

因心臟梗塞而引起的心臟功能衰竭通常很難治療，因為心肌組織已經壞死，且

大部分的功能已經喪失，在此情況下大部分的患者都會產生心因性休克的現象。

近年來，醫學界除了致力於研究如何預防併發症發生之外，也一職在研究如何

治療心肌梗塞。如使用 streptokinase，Tissue Plasminogen Activator(TPA)等溶解血

栓的藥物來消除堵塞冠狀動脈的產物，以治療心肌梗塞。亦即在發生心肌梗塞現

象後立即使用溶栓劑，則受到傷害的心肌組織還能接收到血液，則壞死的組織也

因而減少。因此早期確認心肌梗塞現象發生非常重要。