97.08.09新店耕莘醫院病友座談會專題演講精華錄

紅斑狼瘡的用藥

             主講：風濕過敏免疫科主治醫師  劉烈邦

                                         整理：文書組素玉

風濕免疫科原歸類在一般內科，而真正開始單獨設科，是由台北榮總開始大約民國73年度開始，把一般內科、過敏科、風濕科合而為一稱為過敏免疫風濕科。剛開始全台灣做免疫風濕科的醫師大約只有醫師10餘人，人數很少。大家都不知道免疫風濕科在做什麼，現在大概很多人都知道了。陳醫師在林口長庚醫院接受二年總醫師訓練後回宜蘭服務再調至新店耕莘醫院服務，相信對新店地區風濕免疫科病友會有很大幫助。

最常見的紅斑狼瘡症狀是關節炎，一般而言關節炎使用非類固醇抗發炎藥物（Non-steroidal anti-inflammatory drugs）大部分都有效 （簡稱NSAID），是一種可在藥房可買到的止痛消炎藥。但怎麼吃要注意那些情況，當然還是要醫師指導。紅斑狼瘡關節炎患者大部分都可獲得控制，但有些人不能控制，就要加一些類固醇藥物（Corticosteroids）。實際上每人每天都會自身製造一些類固醇成份，以臺灣類固醇藥物一顆5毫克，大概每人每天早上製造一顆，下午製造半顆，即可控制關節炎。沒有類固醇在体內存在，我們就軟趴趴倒下去了。在國外發現已60年，某些人腎臟衰竭就要吃這個藥。如某些名人腎上腺衰竭，美國甘乃迪總統似乎就吃這個藥。所以日常的生活上我們沒有這個成分就沒辦法支持，大概小量一天一顆可以控制得很好。至於其副作用，陳醫師如有機會會再給各位介紹。另外這個藥Hydroxychloroquine稱氫氧奎寧（以下簡稱奎寧），但和治療瘧疾的奎寧是不同，其副作用不大。20餘年來使用上都沒問題，以體重來計算，以50公斤體重而言，一天一顆半，對眼精尚不致構成傷害。15年來，加拿大一個研究，發現奎寧適量使用可防止一般性輕微症狀的復發，如掉頭髮，皮膚病變、關節炎或發燒。24年來在臺灣使用以來，只有一位視網膜病變病例，但因為那個病人有腎臟不佳代謝上的問題沒控制好劑量，最後造成視網膜病變而失明。一般而言以體重來計算劑量沒問題。至於皮膚病變以類固醇藥物藥膏來控制是可以的，但有時也要用到奎寧。另外一種圓盤性紅斑性狼，30-40年前曾使用的thalidomide其效果很好亦不貴，其效果比奎寧好，但懷孕者使用會生出海豹胎（無手、腳）。

血管炎可以用類固醇控制，除了末端血管栓塞，造成壞死，可加一些阿斯匹靈或抗凝血的東西配合使用。另外大部分症狀使用高劑量類固醇都會有效，如體重60公斤每天使用60毫克以上劑量可控制，如增殖性腎炎，心包膜積水、肋膜積水、中樞神經病變、或厲害的關節炎都可使用。至增殖性腎炎，這20年大都使用這種藥劑Cyclophosphamide來打針，有一個國外藥廠製造商品名ENDOXIAN。這種藥用打針，但用20年來以打針方法可能造成月經停掉、卵巢衰竭機會。使用方法一月打一次，六個月以後每三個月打一次，至少打二年，經統計約有20-25%會造成上述副作用的情況。在2002至2007年歐洲比利時有一位風濕病學家，臨床發現口服性藥物較佳，如Azathioprine、Mycophenolate等是，中文藥名如慕體康（含較活性成份，劑量較低、三喜多等即含有此成份），是二個藥廠所生產的。使用一、二年使用效用不會比打針差，打針會造成嘔吐產生白球過少現象，但這二種藥可避免。2004年邁阿密醫院曾作紅斑性狼病瘡腎臟發炎二年期研究結果，Methotrexate、Mycophenolate造成月經停掉、卵巢衰竭等副作用比例較低，僅約7-8%（而且都有先使用Cyclophosphamide）。有一些人增殖性腎炎患者控制不較好時，Methotrexate「MTX」到後段備用藥效用還不錯。

剛剛還提到懷孕時機，需紅斑性狼病瘡病情沒有什麼症狀且抽血檢查C3、C4（即第三、四補體）抗DNA抗體，有三、四個月接近正常，才可安全懷孕。反之未控制好時就懷孕，胎盤會製造（雌性激素），會刺激病情變得比較厲害，這在動物試驗已獲得驗證。口服避孕藥是否安全目前尚無定論。停經後賀樂蒙補充療法亦無好的定論。再來懷孕及抗磷脂症候群，英國西醫師休斯在25年前發現西印度群島一些原住民為何年紀輕輕僅20、30歲，本身沒有糖尿病、高血壓及血脂疾病但卻突然中風。因其發生抗磷脂症候群這個問題，伴隨腦血管栓塞、心肌梗塞、手腳血管栓塞等。紅斑性狼瘡患者如發生抗磷脂症候群或栓塞情況就可打針。本人在四、五年前曾處理抗磷脂症候群病人，其各種檢查還未到紅斑性狼瘡診斷階段，但該名孕婦曾有流產兩次案例。經打抗凝血劑（肝素）每天二針，後來就成功懷孕生產了。再來心包膜積水、肋膜積水、腹膜炎及增殖性腎炎、中樞神經病變都可使用高劑量類固醇來治療，60公斤病人可使用60毫克，必要時配合其他藥劑來使用。

苜蓿芽會造成病情加劇、芹菜和香菇等會造成光明感、白鳳豆和碗豆會造成免疫細胞反應較烈，靈芝造成免疫性細胞對自己組織細胞抗原反應變強，最好都不要吃。

疫苗注射，如流行性感冒疫苗對病友來說是有需求的。如病人發生肺炎雙球菌感染，醫師會建議打肺炎雙球菌疫苗。在生活上、工作上細菌或病毒感染雖無明顯症狀，但發病起來會很厲害。且病情厲害時，免疫力會降低對病菌抵抗力較低。有些情況用藥過多也不好，疫苗效用亦會降低，要減少其他用藥再來打疫苗。總之，要視個別病況多請教醫師。維他命、深海魚油治病效用不大，雖可減少部分發炎性，但不可能治癒疾病，效用不顯。

專有名詞：

Hydroxychloroquine   氫氧奎寧

Cyclophosphamide

Azathioprine

Methotrexate

Mycophenolate           慕體康或三喜多