寫病歷，給誰看？

以前當醫生寫病歷很簡單，實際的狀況是怎樣，照實記錄就是。現在寫病歷卻經常得想，今天下筆的這些記錄，將來是給誰看呢？給醫護人員看？給健保局看？給病人看？給家屬看？還是給法官律師看？

病歷寫給醫療同業看，這是病歷記錄最初也最真實的狀態。當初我還在做住院醫師時寫的病歷，每個初診病人都可以洋洋灑灑寫上好幾頁。寫病歷像在寫病人的小自傳，就算診斷都是精神分裂症，就算症狀一樣是聽幻覺或被害妄想，每個人的故事都不一樣。內外科的病歷紀錄比較單純，大部分用英文描述，按照SOAP（註一）寫下來，內容就完整又清楚。精神科的病歷就比較不一樣，許多病情症狀的細節，用英文實在說不通。比如說，病人有宗教妄想，認為自己是被三太子附身，我把三太子翻譯成third prince ，您知道那是什麼嗎？又比如病人有新語症，他形容人活著卻心如止水的失戀人，叫做『世間蟲』，我若翻譯成worm of the world，您覺得貼切嗎？ 所以為了能詳實記錄症狀，精神科的病歷要不然就全部中文化，要不就是中英夾雜。這樣的病歷感覺雖不專業，不過任何同業看過一遍，病人的狀況多半可以掌握得到十之七八。

後來為了應付健保審查，再加上醫院推動的病歷電子化，打中文的速度遠趕不上英打，病歷的內容也越來越精簡跟規格化。健保局要看什麼內容？他只關心病人的疾病嚴重度，究竟需不需要住院，符不符合使用新藥，有沒有足夠的適應症。所以我們整理了一堆評量表，幫病人打各種分數量表，就是要提出具體的「數據」來證明，我們醫療的正當性、必要性跟療效。健保只關心病人現在的妄想嚴重度是五分還是三分，但是他不在乎病人的腦袋在妄想些什麼內容。

同業們常常交換一些跟健保局交手，卻讓人氣極敗壞的經驗。比方說，門診病人明明症狀穩定，寫個stable（穩定）都不行，藥費竟然被全額刪除，難道症狀穩定的慢性病人就不必服藥了？那寫improve（改善）可以嗎，藥費卻被刪了一半，難道症狀改善就一定可以減輕劑量嗎？健保局審核委員們的邏輯實在讓人很難理解。不過為了配合衣食父母健保局的邏輯，病歷記錄的寫法，永遠只好是『穩定中仍有一些不穩定，雖有改善但仍有進步空間』。病人明明很努力的讓自己痊癒，醫生也很認真的幫病人治病，但是為了病人能繼續服藥完成他的療程，每次都要雞蛋裡挑骨頭，替他找一些不穩定症狀來寫寫，免得健保審核委員大筆一揮，把這筆治療歸為～非必要用藥。

後來經過消基會和醫改會的推波助瀾，再加上衛生署長官的從善如流，病人拷貝全本病歷，變成是病人的基本權益。只要病患提出要求，醫院沒有任何理由拒絕，而且必須限時完成。病歷提供全本影印這一點，對精神科的病歷記錄，實在造成很大的困擾。

曾經有政治迫害妄想症的病患，影印了全本病歷，到法院控告醫生跟醫院毀謗；也有邊緣型人格違常的病患，病歷詳實記錄了他在住院期間，挑釁、分化、操控、自殘、欺騙、性騷擾等等不堪的行為問題，病人拿著病歷找立委，要求醫護人員修改病歷公開道歉；有先生來幫太太（他有太太的委託書）拷貝病歷影本，結果發現心理治療紀錄中，有太太外遇並且懷孕的過程，怒急攻心的丈夫拿著這份記錄，向法院訴請離婚和確認親子關係，還要求法官調醫生出庭作證。這些病人取得病歷影本所衍生的問題，恐怕不是消基會、醫改會跟衛生署事前有思考過的。

現在雖然學會有考慮爭取，將精神科的病歷獨立出來，而且為了保障病患隱私及避免糾紛，除非是法律用途，一律只提供病歷摘要，而不提供全本影印。只是這樣的考量，到了某某會的長官們眼中，能不能體會精神科醫師的用心良苦？會不會懷疑這是醫界歧視弱勢精神病患的手段？

在還不確定未來我寫的病歷會給誰看之前，我只覺得我筆下的病人，個個被切割成一項項的精神症狀，每個症狀有一個相應的英文名詞，專有名詞串起了一個英文診斷，英文診斷得到了一個ICD（註二）診斷碼，這個診斷碼連帶出他治療的金額跟「身價」。

人味呢？他們的故事呢？就這樣沒有了。


註一：SOAP為subjective，objective，assessment，plan四個字取其首位字母的縮寫。這是內科醫師評估病情的簡易步驟，包括主觀的主訴，客觀的觀察，醫療的評估，以及後續的治療計畫等四個項目。

註二：ICD為International Code of Disease，為全球通用的疾病編碼，每一個疾病，有一個相應的數字為簡碼，以利統計之用及簡化溝通。例如，精神分裂症的ICD編碼是295。