2007-10-21 00:51:34

出與不出之間


「好啦,病情穩定,血小板回升,可以出院了。」主任愉快的跟病人的看護解釋,家屬白天上班,遇不到主任。
看護面有難色,婆婆的疾病改善,他們都很高興,很感謝主任,認為主任太厲害了,才有辦法讓病人從兩萬的血小板翻了十倍,到現在的狀況,但婆婆因為住院前中風的關係,呈現癱瘓的狀態,至少在他們眼裡看起來。看起來並不像太好。
不能再住久一點嗎?看護的眼裡透露著這樣的訊息,雖然婆婆早已超期住院,根據健保規定與資源分配的原則,婆婆現在的狀況,最需要的是長期護理照顧與療養,中風的部分是無法復原的,一直住在醫學中心,確實是於事無補,這次住院的急性主訴都處理並治療改善了,但慢性的療養部分,本來就是大醫院幫不上忙得。
晚上七點左右,婆婆的兒子來了,他走道護理站問:「不能住到中風好了才出院嗎?」
住院醫師學姊:「中風是不會好的,婆婆現在的狀況,最需要的是慢性療養。」
「等一下,這跟我們的認知不太一樣,中風如果血管通了,不是會慢慢復原嗎?」
「不是的。」學姊花了些時間解釋不會復原的原因,但兒子似乎不太能接受:「總之,中風確實是不能復原了,但婆婆現在狀況已經穩定,應該讓他早點出院,一直住院只會讓感染的風險上升,很多病人不願意出院,住一住又感染了,就再也沒有出過院了。」
「但是我們不覺得他穩定了阿!」
是了,癱瘓,神智不清,都是中風後開始的,這些都不太容易回來了,就算他一直住院也不可能回得來了,但兒子不能接受。
學姊按耐住性子說道:「他這次血小板的問題,我們已經處理完了,也就是說他身體的狀況已經回到該回的狀況,但中風的部分,是沒辦法回來的,一直住院是讓他更危險而已,我們幫不上什麼忙。」
「但是這邊至少可以照顧,我們回去的話,連要來看病都有困難,計程車都不載。」
「可以叫救護車啊。」
「救護車一趟很貴,而且這樣送來送去真的很不方便。」
眼見超過下班時間已經好幾個小時,還有堆積如山的工作還沒做,學姊依舊耐著性子回答他:「這不能這樣說,先生,畢竟這裡是醫學中心,不能因為這樣的慢性問題,長期住院,這裡不是療養院,如果你們有照顧上的困難,我們可以幫你轉介護理之家。」
「護理之家我們也有想過阿,但是那裡只有一個護士,哪幫得上什麼忙呢?」
「你們要找醫院附設的護理之家阿!」
「有這樣的護理之家嗎?」
「有啊!我們可以幫你轉介社工。」
此時阿長走了過來:「你們不是跟社工接洽過,說不想去嗎?」
兒子點點頭:「對啊!因為考慮到護理之家人手不夠,清醒的人大小便叫護士來可能有人會聽到,像我媽媽這樣不清楚的病人,去那裡有不舒服一定不會有人留意。」
恩,站在家屬的立場,這樣想是很體貼,但站在醫護人員與醫療資源的立場,我們可以讓一個穩定需要慢性護理照顧的病人,佔著醫學中心隨時都有急性生命垂危病人需要的床位嗎?
永遠不要跟病人家屬說:「因為有比你們需要床位的病人,所以你們必須出院。」這是以前的主治大夫諄諄告誡的。自己家人的病永遠比別人家的死活重要,但是,站在廣泛的醫療立場,實在沒有理由也不能因為家屬單純的照顧問題,讓穩定的病人佔用急性病床。
阿長接著說:「這樣你們可能就要自己請一個人幫忙照顧,或是在家裡照顧。你們家一樓有床嗎,如果住樓下,看診叫救護車就方便許多。」
「有是有,但是這樣每個禮拜要來驗血還是很不方便,計程車也不載。」
現在是怎麼回事?因為驗血回診很不方便所以不想出院?根據我的認知,婆婆的狀況,大概是要臥床一輩子了,難道這位兒子要因為這樣的「不方便」的理由,讓婆婆住院一輩子嗎?
阿長有些微不悅:「照顧上是沒辦法的,我媽媽也是這樣,現在叫救護車都很方便,其實也沒比計程車貴多少。」
「八百多。」
「還是你們要在跟社工談談?」學姊試探性的問。
兒子看似乎沒辦法順利達到繼續住院的目的,神色微悻,沒有回答學姊的問題,轉身就離開護理站。
很少人真的情願將年邁中風的長輩,送到護理之家和療養院,但隨著高齡社會的來臨,台灣的護理長期照護,確實逐漸出現了需要突破的困境,記得當初參觀某醫院護理之家時,幾乎近半的老人家,都還有自己聘的看護,這是否顯示了護理之家本身人力配置上,本來就不足,才要自己聘看護?
家屬的疑慮是真,居家照護因為家屬上班等等問題,也很難有好的處理,但這些問題延伸而來,就是很多慢性疾病病人的家屬,不願意讓病人出院的困境,在醫院有護士照顧,和回家自己照顧差很多,但事實上,病床如果都拿來照顧慢性病人,再多的病床都不夠用,急性病人將會面臨無床可用的困境,也會照成醫療資源的浪費。
家屬的困境和沮喪是在我們眼前,但社會公平正義的資源困境也在我們眼前,更重要的是,在醫學中心住慢性疾病對病人並無任何好處,醫學中心裡無數的未知疾病與院內感染,只會增加病人的風險,一個穩定的病人,留在醫院,往往莫名其妙就感染發燒,反覆發生,到最後就真得再也出不了院了。
這些,很難讓家屬瞭解,他們為難,我們也為難,只有靜待長期照護的發展,是否能逐漸改善這些問題。

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小林醫師 2007-10-21 14:38:42

嗯嗯
真是寫實
即使現在身在小科
依然還是會遇到這種問題
不過這陣子有了一個心得
就是不去跟家屬吵也不因同事的意見改變態度
除了我會仔細的跟家屬解釋外
並且也會將家屬反應“一直”回報給主治醫師
也許你會覺得這樣太沒有當醫師的“能力”
但別忘了所有的處置都應以主治醫師決定為依歸
不然最後要是落得一張投書單
上面寫著“住院醫師逼我出院....”
這時候主治醫師常常不會認帳的喔
我想你是位好醫師
也是想盡力服從上層的好學弟
但有時候在醫院還是要學著保護自己
往往主治醫師會試探性的要病人出院
如果病患堅持不出
儘量先讓主治醫師知道狀況
如果主治堅持要讓他出院
他會給你明確的指示與該採取的步驟
這樣你比較不會無端端的扮了黑臉並且還得揹黑鍋
(以上雖然我沒遇過,但卻親眼見過無數“出與不出”的血淚史)

版主回應
謝謝小林醫師中肯的建議
學長姊的經驗果然不一樣^^
2007-10-22 21:42:47