2006-05-06 13:00:33沙魯
醫學教育PBL
◎應南杏復刊之邀稿
前言
收到南杏思想部的邀稿，我當下是感到不知所措的。雖然我偶爾會在賴系主任推動的醫學教育改革上發出一些小枝小節的建議，但實際的狀況是，我偶然發現了一些師長們沒有注意到的部分，而提醒他們可以往某個方面去思考。人非聖賢，不能無時無刻顧全所有的細節，也就是因為這樣，所以需要藉由討論來集思廣益。即使只是學生，在改革過程的討論中，我還是當仁不讓。
然而當我收到邀稿函，回過頭反問自己對醫學教育的期望，雖然感覺上彷彿可以說出長篇大論，但其實雜亂無章。所以我想用提出問題的方式，幫助自己整理自己的想法，也來引導大家的思緒，就當作是一份名為醫學教育的PBL吧！
什麼是教育？
現在雖然談的是教育的改革，但其實教育本身對學生的生涯而言，就是一項劇烈的變革。試想，一個和科學的接觸僅止於上課、做習題、考試的高中生要轉變成，能夠在有限的時間內，由臨床症狀抽絲剝繭的分析病情，並同時考量病人的社經狀況、藥物的作用機轉和經濟效益，給予對症下藥的處理，中間得經過多麼劇烈的變化。
知道教育的功能和地位了，那教育的目標應該是什麼呢？前職棒選手廖敏雄說過：「教育，不只是經驗的傳遞而己，還要能讓下一代創造跟突破才對！」該怎麼樣才能傳遞經驗，甚而創造並突破呢？
我心目中最理想的狀態是，這中間的過程由一連串微妙的成長所構成，學生潛移默化的成為一個能夠由學理切入病情的醫師，也同時是能夠以臨床實用為標的研究新科技的科學家。換而言之，我所期待的醫學生，是在修業結束後，能夠在基本科學和實際臨床技術中融會貫通、左右逢源的。
聯繫基本科學和實際臨床技術，就同時傳遞了經驗，也啟發學生創造突破的潛力嗎？我想答案是肯定的。醫學除了是一門科學，更是一種藝術。經驗的傳遞並不能單靠複製，不能單靠師生間口耳相傳一個個瑣碎的病例以及各種現在流通於市面的療法。不論病人間的變異，不論醫師的個人風格，不論技術的演變，科學和臨床間的關係，應該相對於病人、相對於醫師、相對於技術都是歷久彌新的，而且也是最有邏輯性的。
目前我參與的社團是國術社。學長曾對我說過：「當你在打套路的時候，要想著基本樁步，是馬步就是馬步，是弓步就是弓步。如果你的基本樁步夠熟悉，學習新的套路時，就可以瞭解每個招式的要求是什麼，就能做到和原意一樣；當然你也可以在套路中練習基本樁步，藉由招式的變化，學習每個樁步的精神。」
我想醫學之於拳法，就好比科學之於樁步，臨床技術之於套路。習武可以由挑水、砍柴開始，而後蹲樁，而後單招、套路、拳法；但也可以每次練習都包含蹲樁、單招、套路，在各種不同層次的練習中，感受拳法不同層次的心得，並藉以融會貫通。我也相信，習醫的過程也未必只有一種途徑，但不論是什麼途徑，強調每個層次中間相互呼應的關連，是最重要的。
什麼是醫學？
從入學第一天開始，師長就一再強調，醫學包含了：知識(Knowledge)、技術(Skill)及態度(Attitude)。前兩者可以由課程中傳授，也能藉由考試來驗收，先前也提到我對知識、技術的想法；態度雖然舉足輕重，社會也嚴正關注，卻不一定教得來，而且很難檢驗。該如何養成醫學生的態度？不如先把問題放在，醫學生需要具備什麼樣的態度？
醫師是帶著知識與技術走入人群的科學家。身為科學家，對於自己所學的知識與技術要有信仰與自信。大膽假設，小心求證，每一次診斷都應有周延而合理禁得起考驗的推論。雖然學習時不可能鉅細靡遺到瞭解每個細節，但在應用時必須查證。也因此在培養醫學生的過程中，除了傳授知識技術之外，也必須養成時時吸收新知，並判斷資訊可信度的能力。
以上是對自身的態度，而對醫療行為的另一個主體──病人的態度又應該是如何呢？大多數人的回答都是尊重關懷，但是尊重關懷不等於言聽計從，也不只是應對進退的禮貌而已。
舉例來說，手術前都必須取得病人的告知同意(informed concern)，當病人怎麼樣都不願在手術同意書上籤名的時候，身為醫師的你該怎麼辦？是要溫和有禮的遊說他嗎？問題的癥結在哪裡？一定要誘導病人接受我們的作法嗎？
告知同意的核心價值並不是說服病人、取得病人的同意、提供和預後有關的數據，而是和病人共同討論，儘可能實現病人對術後生活的期待。不只是「告知」病人，更要做到「聆聽」。曾經有一位老師在課堂上說過：「即使是同一種疾病，面對10個病人，就要想出10個以上的治療。」這些治療方式並非完全複製自教科書，亦非憑空想像，而是從和病人的討論中根據他的生活、價值觀以及醫師自身的專業知識所得到的結論。
這些觀念，雖然師長們耳提面命，但我卻是在漫畫中感受到其中的真諦。身教甚於言教，甚至連漫畫人物的身教都甚於師長的言教。見習實習的過程中，身處於醫療的情境，這些場景一再發生，是不是會更好呢？倒也未必。連學理上的知識都無暇應付了，或是被和學習無關的雜務干擾（諸如：打照會單、送檢體、換藥等等），和病人討論病情的心思勢必受到擠壓。見習實習甚至通識教育的社區服務，都必須要嚴密的設計，不論是在學科上，亦或是在培養態度上。
結語
換個角度想，課程改革的過程中，師長的角色好比醫療行為中的醫師，而學生就像病人。這個過程，師長們不也是展現處理醫病關係的風範嗎？改革的過程，本身就是一門課程；教育本身即是一場變革。企盼這門課，能夠使師生都有所成長，對這個巨大的變革也問心無愧。
前言
收到南杏思想部的邀稿，我當下是感到不知所措的。雖然我偶爾會在賴系主任推動的醫學教育改革上發出一些小枝小節的建議，但實際的狀況是，我偶然發現了一些師長們沒有注意到的部分，而提醒他們可以往某個方面去思考。人非聖賢，不能無時無刻顧全所有的細節，也就是因為這樣，所以需要藉由討論來集思廣益。即使只是學生，在改革過程的討論中，我還是當仁不讓。
然而當我收到邀稿函，回過頭反問自己對醫學教育的期望，雖然感覺上彷彿可以說出長篇大論，但其實雜亂無章。所以我想用提出問題的方式，幫助自己整理自己的想法，也來引導大家的思緒，就當作是一份名為醫學教育的PBL吧！
什麼是教育？
現在雖然談的是教育的改革，但其實教育本身對學生的生涯而言，就是一項劇烈的變革。試想，一個和科學的接觸僅止於上課、做習題、考試的高中生要轉變成，能夠在有限的時間內，由臨床症狀抽絲剝繭的分析病情，並同時考量病人的社經狀況、藥物的作用機轉和經濟效益，給予對症下藥的處理，中間得經過多麼劇烈的變化。
知道教育的功能和地位了，那教育的目標應該是什麼呢？前職棒選手廖敏雄說過：「教育，不只是經驗的傳遞而己，還要能讓下一代創造跟突破才對！」該怎麼樣才能傳遞經驗，甚而創造並突破呢？
我心目中最理想的狀態是，這中間的過程由一連串微妙的成長所構成，學生潛移默化的成為一個能夠由學理切入病情的醫師，也同時是能夠以臨床實用為標的研究新科技的科學家。換而言之，我所期待的醫學生，是在修業結束後，能夠在基本科學和實際臨床技術中融會貫通、左右逢源的。
聯繫基本科學和實際臨床技術，就同時傳遞了經驗，也啟發學生創造突破的潛力嗎？我想答案是肯定的。醫學除了是一門科學，更是一種藝術。經驗的傳遞並不能單靠複製，不能單靠師生間口耳相傳一個個瑣碎的病例以及各種現在流通於市面的療法。不論病人間的變異，不論醫師的個人風格，不論技術的演變，科學和臨床間的關係，應該相對於病人、相對於醫師、相對於技術都是歷久彌新的，而且也是最有邏輯性的。
目前我參與的社團是國術社。學長曾對我說過：「當你在打套路的時候，要想著基本樁步，是馬步就是馬步，是弓步就是弓步。如果你的基本樁步夠熟悉，學習新的套路時，就可以瞭解每個招式的要求是什麼，就能做到和原意一樣；當然你也可以在套路中練習基本樁步，藉由招式的變化，學習每個樁步的精神。」
我想醫學之於拳法，就好比科學之於樁步，臨床技術之於套路。習武可以由挑水、砍柴開始，而後蹲樁，而後單招、套路、拳法；但也可以每次練習都包含蹲樁、單招、套路，在各種不同層次的練習中，感受拳法不同層次的心得，並藉以融會貫通。我也相信，習醫的過程也未必只有一種途徑，但不論是什麼途徑，強調每個層次中間相互呼應的關連，是最重要的。
什麼是醫學？
從入學第一天開始，師長就一再強調，醫學包含了：知識(Knowledge)、技術(Skill)及態度(Attitude)。前兩者可以由課程中傳授，也能藉由考試來驗收，先前也提到我對知識、技術的想法；態度雖然舉足輕重，社會也嚴正關注，卻不一定教得來，而且很難檢驗。該如何養成醫學生的態度？不如先把問題放在，醫學生需要具備什麼樣的態度？
醫師是帶著知識與技術走入人群的科學家。身為科學家，對於自己所學的知識與技術要有信仰與自信。大膽假設，小心求證，每一次診斷都應有周延而合理禁得起考驗的推論。雖然學習時不可能鉅細靡遺到瞭解每個細節，但在應用時必須查證。也因此在培養醫學生的過程中，除了傳授知識技術之外，也必須養成時時吸收新知，並判斷資訊可信度的能力。
以上是對自身的態度，而對醫療行為的另一個主體──病人的態度又應該是如何呢？大多數人的回答都是尊重關懷，但是尊重關懷不等於言聽計從，也不只是應對進退的禮貌而已。
舉例來說，手術前都必須取得病人的告知同意(informed concern)，當病人怎麼樣都不願在手術同意書上籤名的時候，身為醫師的你該怎麼辦？是要溫和有禮的遊說他嗎？問題的癥結在哪裡？一定要誘導病人接受我們的作法嗎？
告知同意的核心價值並不是說服病人、取得病人的同意、提供和預後有關的數據，而是和病人共同討論，儘可能實現病人對術後生活的期待。不只是「告知」病人，更要做到「聆聽」。曾經有一位老師在課堂上說過：「即使是同一種疾病，面對10個病人，就要想出10個以上的治療。」這些治療方式並非完全複製自教科書，亦非憑空想像，而是從和病人的討論中根據他的生活、價值觀以及醫師自身的專業知識所得到的結論。
這些觀念，雖然師長們耳提面命，但我卻是在漫畫中感受到其中的真諦。身教甚於言教，甚至連漫畫人物的身教都甚於師長的言教。見習實習的過程中，身處於醫療的情境，這些場景一再發生，是不是會更好呢？倒也未必。連學理上的知識都無暇應付了，或是被和學習無關的雜務干擾（諸如：打照會單、送檢體、換藥等等），和病人討論病情的心思勢必受到擠壓。見習實習甚至通識教育的社區服務，都必須要嚴密的設計，不論是在學科上，亦或是在培養態度上。
結語
換個角度想，課程改革的過程中，師長的角色好比醫療行為中的醫師，而學生就像病人。這個過程，師長們不也是展現處理醫病關係的風範嗎？改革的過程，本身就是一門課程；教育本身即是一場變革。企盼這門課，能夠使師生都有所成長，對這個巨大的變革也問心無愧。