【法律常識】【保險法律問題】農民健康保險之被保險人，得否在保險人自設或特約醫療機構以外之醫療機構門診或住院診療？

文 / 劉孟錦律師.楊春吉

【問題】

農民健康保險之被保險人，得否在保險人自設或特約醫療機構以外之醫療機構門診或住院診療？

【解析】

按「被保險人罹患傷病時，除緊急傷病外，應向保險人自設或特約之醫療機構申請診療。經特約醫療機構診斷建議住院治療者，得申請住院治療。罹患普通疾病，申請住院診療前參加保險年資，應合計滿四十五日。」「被保險人有自由選擇保險人自設或特約醫療機構診療之權利。但有特別規定者，從其規定。」「被保險人診療所需費用，由保險人逕付其自設或特約之醫療機構，被保險人不得請領現金。」分別為農民健康保險條例第26條、第30條、第32條定有明文，是農民健康保險之被保險人，除緊急傷病（註一）外，應向保險人自設或特約之醫療機構申請診療；但被保險人，除「有特別規定者，從其規定外」，有自由選擇保險人自設或特約醫療機構診療之權利。又被保險人診療所需費用（註二），由保險人逕付其自設或特約之醫療機構，被保險人不得請領現金。換言之，農民健康保險之被保險人，除緊急傷病外，不得在保險人自設或特約醫療機構以外之醫療機構門診或住院診療。另有關醫療給付部分，尚有下列4點，值得注意。
一、 被保險人因傷病而致殘廢，經領取殘廢給付後，不得以同一傷病，申請住院診療（註三）。
二、 投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合保險人醫療給付規定，或虛偽不實，或交非被保險人使用者，其全部診療費用，應由投保單位負責償付。但非因可歸責於投保單位之事由所致者，保險人得請投保單位協助向被保險人求償。特約醫療機構，對被保險人之診療不屬於醫療給付範圍者，其診療費用，應由醫療機構或被保險人自行負擔（註四）。
三、 被保險人因傷病住院診療，住院日數超過一個月者，每一個月應由醫療機構辦理繼續住院手續一次。住院診療之被保險人，經保險人自設或特約醫療機構診斷可出院療養者，應即出院；如不出院時，繼續住院所需費用，由被保險人負擔（註五）。
四、 農民健康保險條例施行細則第41條至第60條之規定（註六），亦應注意。

【註解】
註一：被保險人因緊急傷病須立即治療，在保險人自設或特約醫療機構以外之醫療機構門診或住院診療者，應於門診結束或出院之翌日起二個月內，檢具醫療證明及費用憑證，交由投保單位專案向保險人申請給付。但其費用超過保險人支付特約醫療機構費用規定標準者，其超過部分由被保險人自行負擔（農民健康保險條例第33條參照）。實務上，最高行政法院71年07月27日71年判字第853號裁判：「按被保險人罹患傷病時，應向保險人自設或特約醫療院、所申請診察。為勞工保險條例第四十條所明定，其因緊急傷病，須直接住院診療者，雖亦得在非保險人自設或特約醫療院、所住院診療（同條例第四十二條但書），惟依主管勞保之內政部於六十六年五月廿三日以台內社字第七二八九二號函示須於住診出院之當日起二週內申請之，嗣內政部鑒於此項規定，過於嚴苛，復於六十九年二月廿七日以台內社字第七○六一號函規定，延長為二個月內申請。本件原告於六十八年五月四日下班途中因車禍受傷，送入非勞保特約之馬偕醫院治療，同年五月十五日出院，轉入勞保特約之台北市立中興醫院治療，至同月廿八日出院，而原告遲至同年八月十一日始申請住院診療費之給付，縱令自中興醫院出院之五月廿八日起算，亦已逾二個月之申請期限，原處分否准所請，揆諸前開規定，並無不合。」可資參照。
註二：被保險人診療所需費用，有門診給付、住院診療給付等2種，門診給付之範圍，請參農民健康保險條例第27條：「門診給付範圍如左：一、診察 (包括檢驗及會診) 。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。前項費用，由被保險人自行負擔百分之十。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」之規定；住院診療給付之範圍，則從農民健康保險條例第28條：「住院診療給付範圍如左：一、診察 (包括檢驗及會診) 。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用三十日以內之半數。五、農保病房之供應以公保病房為準。前項第一款至第三款及第五款費用，由被保險人自行負擔百分之五。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過農保病房之費用，由被保險人負擔。第二項及前條第二項之實施日期及辦法，應經立法院審議通過後實施之。」之規定。至於農民健康保險之特約醫療機構，其特約與管理辦法及診療費用支付標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之（農民健康保險條例第34條參照）。
註三：農民健康保險條例第31條參照。
註四：農民健康保險條例第35條參照。
註五：農民健康保險條例第29條參照。
註六：另最高行政法院92年10月23日92年判字第1427號裁判：「綜觀農民健康保險條例及其施行細則有關補件之規定，除農民健康保險條例施行細則第12條關於加退保資料之申報部分，有明文規定保險人應通知補正外，另僅同施行細則第44條及第61條有關醫療給付部分，有明文規定申請人或投保單位於申請醫療給付要件不備時，勞工保險局須命其補正外，至於其他保險給付項目 (如殘廢給付、生育給付及喪葬津貼) 均無相關補件之規定。其立法意旨，係因緊急傷病或住院等醫療給付事故為短期或緊急性質，相關資料要件或可能因緊急之故難免疏漏，故法律明文規定應給予限期補正之機會，以免影響其申請醫療給付之權益。」，亦應注意。

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