工商時報 隨著疾病的演變與醫療方式的日新月異，健康保險在條款認定上， 常容易產生理賠爭議，尤其是長期保單更需留意條款的適用性，因此 投保時需掌握重點，以利事先避免後續可能的理財糾紛。

第一、善盡告知義務，要保書詳填親簽：投保人在填寫書面要保書 時，必須針對詢問健康事項據實說明，如有故意隱匿、過失遺漏、或 不實說明，即使發生理賠事故，保險公司仍可解除契約不予理賠。

同時民眾也應避免僥倖心理帶病投保，理賠申請後若經保險公司查 證是在保期生效前確診疾病，仍是無法理賠。

第二、確認等待期間，首年投保免爭議：健康險保單在第一年度投 保時，均有「等待期間」的規定，例如癌症險90天、重大疾病險30天 、住院醫療險30天等，保單生效後，在等待期間內所確診的疾病將無 法理賠，各保單等待期間長短略有不同，因此在投保前可先確認。

第三、理賠項目不在多，定額給付少爭議：一般保單給付項目，原 則上是愈多愈好，惟由於新型醫療方式認定不易，給付項目太細不見 得適用。以防癌險來說，過去保單理賠項目設計較細，包含住院日額 、化學治療、放射性治療、住院手術等種類，但若是以新型昂貴的標 靶治療藥物為例，恐怕就不一定找到可以給付的項目。

因此，新型保單採取確認罹癌即定額給付一筆療養金，讓保戶自行 使用，運用上就更為彈性。

第四、住院醫療申請理賠，需有住院必要性：住院醫療險是最為普 遍的醫療保險，可彌補健保病房升等費用、自費醫療費用、住院期間 工作收入減少或中斷、看顧費用等各種支出，一般保單多採取住院日 數每日定額方式理賠。

為避免保險資源的浪費，非必要性住院或是小病久住者，在理賠上 即可能產生爭議。依住院醫療險示範條款規定，並非所有住院狀況均 可理賠，必須是經醫師診斷其疾病或傷害「必需」入住醫院、且「正 式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」者。

第五、續保銜接需留意，避免空窗惹爭議：依照法令目前產險業保 單為「非保證續保」，若是重大疾病險或癌症險採取罹症一次性給付 者，則較無續保的疑慮，但不論是何種險種，保單到期前記得繳費續 保，保單中斷除了會造成保障缺口外，等待期間也必須重新起算，甚 至需要重新投保與核保，影響保戶權益甚大，因此必須留意保期之銜 接、提前完成續保。（本文作者陳嘉文為現任泰安產物保險公司副總 經理）

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