2004-08-24 15:07:49黃連
發現心臟病的新指標
看似健康的人，甚至是定期嚴格接受檢查的人，為什麼仍難逃猝死、心臟病發的魔掌？
毫無預警地，剛做完健康檢查約一個月，沒有任何高血壓和心臟病史，才50出頭的嘉義市議會議長蕭登旺突然因心肌梗塞遽然離世。
即使定期接受嚴格的體檢，去年5月，華航外籍機長喬治亞在飛往越南胡志明市的途中突然心臟病發，無法操作飛機。幸好副機長冷靜應變，讓飛機平安降落，但機長已是回天乏術。
看似健康的人，甚至是定期接受檢查的人，為什麼仍難逃猝死、心臟病發的魔掌？
有危險因子患病機率高
美國梅約醫學中心醫師庫勒等人去年發表論文指出，傳統的危險因子只能預測少於一半的心血管疾病。
而且，這些因子與疾病的因果關係可能在每一個種族都不相同。
許多研究也指出，曾經心臟病發的人，他們當中一半膽固醇和血壓都正常。他們不抽菸、不胖、也常運動。
隨著科學家對心臟血管疾病複雜的病理過程愈來愈了解，新出爐的危險因子，可能有助解答一些傳統危險指標無法回答的謎題。
不過要提醒的是，有危險因子不一定就會生病，只是患病的機率升高。一個新指標，就是多提供一個新方向。
梅約醫學中心醫師綜合近年來的研究，指出心臟血管疾病新的危險因子包括，非脂質的同胱胺酸、C-反應蛋白、纖維蛋白原、受損的纖維分解、過多的凝血反應、小而緻密的LDL、還有一些參與發炎反應的物質。
即使在脂質方面，也有研究提出可能的新指標，如脂蛋白（a）。
細菌、病毒感染也被提出可能與心臟血管疾病有關。
這些危險因子不只可能預測疾病的發生，也可能做為疾病預後的指標。
《康健》雜誌特別從這些新發現中挑選較廣為接受或是較易找到實驗室分析的危險因子，求證於專家。目前也有少數的醫院如長庚，把幾項新的心臟血管指標做成套餐檢查。
不過，這些指標仍在等待更進一步的研究，才能確定是否適合為全面篩檢的危險因子。目前健保沒有給付這些項目的檢查。
如果你有下列的情形，才需與醫生討論是否需要進一步檢測新的指標：
• 具心臟血管疾病家族病史或個人病史
• 早發性心臟血管疾病
• 傳統的血脂檢查顯示正常，但是已有心臟血管方面的疾病
破壞內皮細胞的同胱胺酸
同胱胺酸（Homocysteine）本是體內自然存在的胺基酸之一，主要是食物中的甲硫胺酸代謝過程產生的物質。過多的同胱胺酸可能侵犯血管壁，或是讓粥狀斑塊變得更大、更不穩定，或是促進LDL的氧化。這些都讓內皮細胞的功能受損，造成初期的血管粥狀化。
1995年，包斯謝博士等人分析27篇研究後發表文章於《美國醫學會期刊》指出，10％的心臟血管疾病與同胱胺酸過高有關。對於增加冠狀動脈疾病的危險，同胱胺酸每上升5（微莫耳/升），就相當膽固醇增加20（毫克/100cc）的作用。
同胱胺酸不只是獨立的危險因子，如果再合併抽菸、高血壓，危險更是加劇，不只是1＋1＝2的作用，而是數倍於2的效果。台大心臟內科主治醫師，本身也是研究同胱胺酸的專家趙嘉倫表示，許多回顧式的研究已證實同胱胺酸是心血管疾病的獨立危險因子，目前只等待可長期追蹤大群人的前瞻式研究，確立同胱胺酸是心臟血管疾病需篩檢的指標。
林口長庚紀念醫院病理科主任孫建峰也表示，同胱胺酸不只可做為預防的指標，還可做疾病預後的指標。研究指出，曾患過心肌梗塞或是冠狀動脈疾病的人，同胱胺酸愈高，死亡率也隨之增加。
造成同胱胺酸過高的原因除了因先天異常的原因外，還有飲食中缺乏代謝同胱胺酸所需的維他命B6、B12和葉酸。因此，可以補充富含這些維他命的食物或補充品降低過高的同胱胺酸。
同胱胺酸的正常範圍是5～15（微莫耳/升）。趙嘉倫建議，同胱胺酸過高的病人每天可以補充1～5毫克的葉酸。藉由補充葉酸，除了可以降低過多的同胱胺酸外，也可以修飾粥狀化的過程。
除了前述的參考方法外，趙嘉倫建議，有下列情況者，可考慮檢查血液中同胱胺酸的指標：
• 男性大於45歲，女性大於55歲，或是停經後的婦女
• 曾接受心臟移植者
• 腎功能不良者
• 已發過病，經傳統的危險因子仍舊再患的病人
康健31期 文／顧景怡 圖／鄭佳玲
讓粥狀斑塊剝落的C-反應蛋白
隨著發炎反應對粥狀化的影響，已被愈來愈多的研究證實，許多參與發炎反應的物質，可能成為未來預測或反應心臟血管疾病的明星。
C-反應蛋白由肝臟製造，原本就是體內急性發炎的指標。當受傷、遭感染，或是其他發炎的刺激，都會讓C-反應蛋白上升數百倍。
研究顯示，C-反應蛋白可能會造成血管粥狀斑塊剝落。一旦碎片進入血液循環，會造成血栓、心肌梗塞、中風。
「當膽固醇告訴我們誰的血管可能發展成粥狀斑塊時，C-反應蛋白告訴我們斑塊有沒有可能破裂。」哈佛醫學院醫師，致力於心臟血管疾病危險因子研究的萊德克爾說。
有關C-反應蛋白與心臟血管疾病關係的研究是著重在正常範圍內血液中C-反應蛋白的變化，稱高敏感度C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein）。
長庚病理醫師孫建峰解釋，這些研究運用新的實驗方法，將正常範圍內的C-反應蛋白再分成數等分。血液中C-反應蛋白若是在最高的那組，則發生心血管疾病的危險增加。
一項追蹤男性醫生8年的前瞻式研究指出，將高敏感度C-反應蛋白濃度由低到高分4組，屬於最高組的男性中風的危險增加2倍、心肌梗塞3倍、而發展周邊動脈疾病的危險更高達4倍。
不只在男性，哈佛大學針對女性的調查更顯示，血液中高敏感度C-反應蛋白屬於最高組別的女性，有任何血管問題的危險增加將近5倍，對於心肌梗塞和中風更是增加7倍。
不過，台大心臟內科醫師趙嘉倫認為，一個因子是否能為做為篩檢的指標，除了必須與疾病發生有關外，也要知道，改善此因子是否能有效改善疾病。目前並沒有確定哪一種藥可降低C-反應蛋白。而且，身體許多狀況都可讓C-反應蛋白上升，必須先了解最基本的原因才能治療。
1997年《新英格蘭醫學期刊》曾有一篇研究指出，高敏感度C-反應蛋白偏高的人服用阿斯匹靈後，明顯降低心肌梗塞的危險。不過，真正的機制還有待進一步的研究。
C-反應蛋白的試驗很普遍，但是目前針對心臟血管疾病做高敏感度C-反應蛋白檢測的實驗室並不多。先詢問你的醫生，是否需要檢查此項因子。
目前研究顯示，高敏感度C-反應蛋白超過0.55～0.99（毫克/升）便開始增加心肌梗塞和中風的危險，若是數值已超過2.5（毫克/升）則危險就增加2～4倍。不過，不同的實驗室可能會有不同的範圍。
纖維蛋白原
纖維蛋白原（fibrinogen）是血液的凝固因子之一。它可能因增加血液黏稠度、促進血小板凝集而加入血管粥狀化的戰場。
馬偕紀念醫院心臟內科主治醫師葉宏一解釋，當血管破裂或組織外露時，血小板、白血球、紅血球會陸續靠攏凝集，此時纖維蛋白原會轉成纖維蛋白（fibrin），就像一張大網，罩在這一片糾結的血球中，綁成一團。
流行病學研究已證實纖維蛋白原與心肌梗塞和中風的關係。若把血液纖維蛋白原的濃度分3組，濃度在最高組的人得心血管疾病的危險，比起在最低組的人高出2.3倍。
在男性身上，纖維蛋白原增加最多中風的危險，其次是心肌梗塞。在女性則是冠狀動脈疾病。
梅約醫學中心庫勒等醫師的看法是，對於已有粥狀化血管疾病，卻不具傳統危險因子的病人，纖維蛋白原的篩檢或許幫助他們建立危險的圖譜。
目前雖沒有藥物可以降低纖維蛋白原，但是戒菸、做運動都可以改善這個狀況。
脂蛋白（a）
脂蛋白（a）（lipoprotein（a））結構非常類似LDL，差別只在附在表面上的輔蛋白不同。它會破壞溶血機制，促成血拴的形成。
比起科學家對LDL的了解，脂蛋白（a）在人體扮演的角色仍像個謎題。
不過，許多大型的研究已指出它與早發性冠狀動脈疾病有關，脂蛋白（a）大於20～30（毫克/100cc）表示已開始發揮病理作用。
脂蛋白（a）上升所造成的危險可能相當於膽固醇高於240（毫克/100cc），或HDL少於20（毫克/100cc）的破壞威力。
不同於其他新的危險因子，幾乎沒有任何法寶可以改善脂蛋白（a）。另一方面，脂蛋白（a）的濃度與遺傳有極大的關係，一生很可能只需測一次。
對於要否做這項檢查，有些醫生持保留態度，因為幾乎沒發法改變脂蛋白（a）濃度，再加上實驗方法較困難，每個人之間濃度的差異也很大。
梅約醫學中心的醫師建議，若是測出高脂蛋白（a），則最好請家人也一併做檢查和諮詢。
雖然無法改變脂蛋白（a），但專家們建議趕緊改善其他的危險因子，如改善LDL。
病理專家孫建峰認為，脂蛋白（a）可以是一警訊，提醒病人更注意其他心臟血管危險因子，並改善自己的生活型態，如戒菸、多運動。
葉宏一醫師提醒，檢查仍須從基本的血脂檢測做起。雖有心臟血管新的危險因子出現，不代表既有的血脂檢測就失去作用。
隨著醫學和科技的發展，未來預測心臟血管疾病可能有更新的組合，而不僅是抽血檢查。
也許會從細胞的基因和蛋白質著手，甚至如過高的脂蛋白（a），都可能用基因療法解決。
台大醫院醫師趙嘉倫也建議未來可使用血管超音波直接檢查內皮細胞功能。
放眼未來，救命的檢查將會愈來愈多，醫學研究與科技在這方面將能造福人群。（審稿專家：台大醫院心臟內科主治醫師趙嘉倫）
毫無預警地，剛做完健康檢查約一個月，沒有任何高血壓和心臟病史，才50出頭的嘉義市議會議長蕭登旺突然因心肌梗塞遽然離世。
即使定期接受嚴格的體檢，去年5月，華航外籍機長喬治亞在飛往越南胡志明市的途中突然心臟病發，無法操作飛機。幸好副機長冷靜應變，讓飛機平安降落，但機長已是回天乏術。
看似健康的人，甚至是定期接受檢查的人，為什麼仍難逃猝死、心臟病發的魔掌？
有危險因子患病機率高
美國梅約醫學中心醫師庫勒等人去年發表論文指出，傳統的危險因子只能預測少於一半的心血管疾病。
而且，這些因子與疾病的因果關係可能在每一個種族都不相同。
許多研究也指出，曾經心臟病發的人，他們當中一半膽固醇和血壓都正常。他們不抽菸、不胖、也常運動。
隨著科學家對心臟血管疾病複雜的病理過程愈來愈了解，新出爐的危險因子，可能有助解答一些傳統危險指標無法回答的謎題。
不過要提醒的是，有危險因子不一定就會生病，只是患病的機率升高。一個新指標，就是多提供一個新方向。
梅約醫學中心醫師綜合近年來的研究，指出心臟血管疾病新的危險因子包括，非脂質的同胱胺酸、C-反應蛋白、纖維蛋白原、受損的纖維分解、過多的凝血反應、小而緻密的LDL、還有一些參與發炎反應的物質。
即使在脂質方面，也有研究提出可能的新指標，如脂蛋白（a）。
細菌、病毒感染也被提出可能與心臟血管疾病有關。
這些危險因子不只可能預測疾病的發生，也可能做為疾病預後的指標。
《康健》雜誌特別從這些新發現中挑選較廣為接受或是較易找到實驗室分析的危險因子，求證於專家。目前也有少數的醫院如長庚，把幾項新的心臟血管指標做成套餐檢查。
不過，這些指標仍在等待更進一步的研究，才能確定是否適合為全面篩檢的危險因子。目前健保沒有給付這些項目的檢查。
如果你有下列的情形，才需與醫生討論是否需要進一步檢測新的指標：
• 具心臟血管疾病家族病史或個人病史
• 早發性心臟血管疾病
• 傳統的血脂檢查顯示正常，但是已有心臟血管方面的疾病
破壞內皮細胞的同胱胺酸
同胱胺酸（Homocysteine）本是體內自然存在的胺基酸之一，主要是食物中的甲硫胺酸代謝過程產生的物質。過多的同胱胺酸可能侵犯血管壁，或是讓粥狀斑塊變得更大、更不穩定，或是促進LDL的氧化。這些都讓內皮細胞的功能受損，造成初期的血管粥狀化。
1995年，包斯謝博士等人分析27篇研究後發表文章於《美國醫學會期刊》指出，10％的心臟血管疾病與同胱胺酸過高有關。對於增加冠狀動脈疾病的危險，同胱胺酸每上升5（微莫耳/升），就相當膽固醇增加20（毫克/100cc）的作用。
同胱胺酸不只是獨立的危險因子，如果再合併抽菸、高血壓，危險更是加劇，不只是1＋1＝2的作用，而是數倍於2的效果。台大心臟內科主治醫師，本身也是研究同胱胺酸的專家趙嘉倫表示，許多回顧式的研究已證實同胱胺酸是心血管疾病的獨立危險因子，目前只等待可長期追蹤大群人的前瞻式研究，確立同胱胺酸是心臟血管疾病需篩檢的指標。
林口長庚紀念醫院病理科主任孫建峰也表示，同胱胺酸不只可做為預防的指標，還可做疾病預後的指標。研究指出，曾患過心肌梗塞或是冠狀動脈疾病的人，同胱胺酸愈高，死亡率也隨之增加。
造成同胱胺酸過高的原因除了因先天異常的原因外，還有飲食中缺乏代謝同胱胺酸所需的維他命B6、B12和葉酸。因此，可以補充富含這些維他命的食物或補充品降低過高的同胱胺酸。
同胱胺酸的正常範圍是5～15（微莫耳/升）。趙嘉倫建議，同胱胺酸過高的病人每天可以補充1～5毫克的葉酸。藉由補充葉酸，除了可以降低過多的同胱胺酸外，也可以修飾粥狀化的過程。
除了前述的參考方法外，趙嘉倫建議，有下列情況者，可考慮檢查血液中同胱胺酸的指標：
• 男性大於45歲，女性大於55歲，或是停經後的婦女
• 曾接受心臟移植者
• 腎功能不良者
• 已發過病，經傳統的危險因子仍舊再患的病人
康健31期 文／顧景怡 圖／鄭佳玲
讓粥狀斑塊剝落的C-反應蛋白
隨著發炎反應對粥狀化的影響，已被愈來愈多的研究證實，許多參與發炎反應的物質，可能成為未來預測或反應心臟血管疾病的明星。
C-反應蛋白由肝臟製造，原本就是體內急性發炎的指標。當受傷、遭感染，或是其他發炎的刺激，都會讓C-反應蛋白上升數百倍。
研究顯示，C-反應蛋白可能會造成血管粥狀斑塊剝落。一旦碎片進入血液循環，會造成血栓、心肌梗塞、中風。
「當膽固醇告訴我們誰的血管可能發展成粥狀斑塊時，C-反應蛋白告訴我們斑塊有沒有可能破裂。」哈佛醫學院醫師，致力於心臟血管疾病危險因子研究的萊德克爾說。
有關C-反應蛋白與心臟血管疾病關係的研究是著重在正常範圍內血液中C-反應蛋白的變化，稱高敏感度C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein）。
長庚病理醫師孫建峰解釋，這些研究運用新的實驗方法，將正常範圍內的C-反應蛋白再分成數等分。血液中C-反應蛋白若是在最高的那組，則發生心血管疾病的危險增加。
一項追蹤男性醫生8年的前瞻式研究指出，將高敏感度C-反應蛋白濃度由低到高分4組，屬於最高組的男性中風的危險增加2倍、心肌梗塞3倍、而發展周邊動脈疾病的危險更高達4倍。
不只在男性，哈佛大學針對女性的調查更顯示，血液中高敏感度C-反應蛋白屬於最高組別的女性，有任何血管問題的危險增加將近5倍，對於心肌梗塞和中風更是增加7倍。
不過，台大心臟內科醫師趙嘉倫認為，一個因子是否能為做為篩檢的指標，除了必須與疾病發生有關外，也要知道，改善此因子是否能有效改善疾病。目前並沒有確定哪一種藥可降低C-反應蛋白。而且，身體許多狀況都可讓C-反應蛋白上升，必須先了解最基本的原因才能治療。
1997年《新英格蘭醫學期刊》曾有一篇研究指出，高敏感度C-反應蛋白偏高的人服用阿斯匹靈後，明顯降低心肌梗塞的危險。不過，真正的機制還有待進一步的研究。
C-反應蛋白的試驗很普遍，但是目前針對心臟血管疾病做高敏感度C-反應蛋白檢測的實驗室並不多。先詢問你的醫生，是否需要檢查此項因子。
目前研究顯示，高敏感度C-反應蛋白超過0.55～0.99（毫克/升）便開始增加心肌梗塞和中風的危險，若是數值已超過2.5（毫克/升）則危險就增加2～4倍。不過，不同的實驗室可能會有不同的範圍。
纖維蛋白原
纖維蛋白原（fibrinogen）是血液的凝固因子之一。它可能因增加血液黏稠度、促進血小板凝集而加入血管粥狀化的戰場。
馬偕紀念醫院心臟內科主治醫師葉宏一解釋，當血管破裂或組織外露時，血小板、白血球、紅血球會陸續靠攏凝集，此時纖維蛋白原會轉成纖維蛋白（fibrin），就像一張大網，罩在這一片糾結的血球中，綁成一團。
流行病學研究已證實纖維蛋白原與心肌梗塞和中風的關係。若把血液纖維蛋白原的濃度分3組，濃度在最高組的人得心血管疾病的危險，比起在最低組的人高出2.3倍。
在男性身上，纖維蛋白原增加最多中風的危險，其次是心肌梗塞。在女性則是冠狀動脈疾病。
梅約醫學中心庫勒等醫師的看法是，對於已有粥狀化血管疾病，卻不具傳統危險因子的病人，纖維蛋白原的篩檢或許幫助他們建立危險的圖譜。
目前雖沒有藥物可以降低纖維蛋白原，但是戒菸、做運動都可以改善這個狀況。
脂蛋白（a）
脂蛋白（a）（lipoprotein（a））結構非常類似LDL，差別只在附在表面上的輔蛋白不同。它會破壞溶血機制，促成血拴的形成。
比起科學家對LDL的了解，脂蛋白（a）在人體扮演的角色仍像個謎題。
不過，許多大型的研究已指出它與早發性冠狀動脈疾病有關，脂蛋白（a）大於20～30（毫克/100cc）表示已開始發揮病理作用。
脂蛋白（a）上升所造成的危險可能相當於膽固醇高於240（毫克/100cc），或HDL少於20（毫克/100cc）的破壞威力。
不同於其他新的危險因子，幾乎沒有任何法寶可以改善脂蛋白（a）。另一方面，脂蛋白（a）的濃度與遺傳有極大的關係，一生很可能只需測一次。
對於要否做這項檢查，有些醫生持保留態度，因為幾乎沒發法改變脂蛋白（a）濃度，再加上實驗方法較困難，每個人之間濃度的差異也很大。
梅約醫學中心的醫師建議，若是測出高脂蛋白（a），則最好請家人也一併做檢查和諮詢。
雖然無法改變脂蛋白（a），但專家們建議趕緊改善其他的危險因子，如改善LDL。
病理專家孫建峰認為，脂蛋白（a）可以是一警訊，提醒病人更注意其他心臟血管危險因子，並改善自己的生活型態，如戒菸、多運動。
葉宏一醫師提醒，檢查仍須從基本的血脂檢測做起。雖有心臟血管新的危險因子出現，不代表既有的血脂檢測就失去作用。
隨著醫學和科技的發展，未來預測心臟血管疾病可能有更新的組合，而不僅是抽血檢查。
也許會從細胞的基因和蛋白質著手，甚至如過高的脂蛋白（a），都可能用基因療法解決。
台大醫院醫師趙嘉倫也建議未來可使用血管超音波直接檢查內皮細胞功能。
放眼未來，救命的檢查將會愈來愈多，醫學研究與科技在這方面將能造福人群。（審稿專家：台大醫院心臟內科主治醫師趙嘉倫）