May 21-June 15, 2012

Nephrology– Acute Consultation Service

大六以來的外調實習，我在亞東醫院與台中榮總各去了兩個禮拜的腎臟科，已經忘記為何如此瘋狂，唯一確定的是這兩次的經驗我都很愛，尤其憧憬腎臟科理性冷靜的思維呀。選擇要在Duke選修的科別時，我告訴自己別選腎臟科呢該要看看其他科別才是，苦心孤詣地想去rheumatology卻終究無法如願，沒想到Nephrology成為我落腳的所在。

是曾經在腎臟科實習的緣故嗎？不像是過去兩個月在pulmonary或cardiology時有時候都還在摸索對於某些疾病最基本的認識，我對於腎臟科的知識算是相對比較有概念。但不得不說並沒有無往不利，像是Nephrology最經典的acid-base和glomerulonephritis這些在台灣時聽過多次lecture的主題在記憶裡依舊斑駁了，我於是想著也許在不同的境地去相同科別，當中一項重要的意義，就在於試圖找出彼此的教學有什麼差異。

Dr. David Ortiz是我們第一個禮拜的fellow，第一天才剛坐下來討論病人沒過多久，他就直接問到 “volume overloaded與over hydrated” 這項關鍵又極度讓人混淆的概念。那天下午當我看完病人回到dialysis room，他神秘兮兮地對我說 “Jessie來，讓妳看個有趣的片子!” 我帶著疑惑又興奮地被領到顯微鏡前，"這個病人本來就有CKD，但最近被懷疑心臟有些毛病也就被安排一系列的檢查..." 我用力地注視著眼前繽紛的影像，可是完全沒有印象上次使用顯微鏡是何時的我稍嫌驚嚇地不知該從何說起，定睛一看後發現鏡頭下散佈著一些柱狀的物體， 我怯生生地說出“Hmm, are they casts?”  Dr. Ortiz接著問到“Great job! What do you think about their shapes and colors?” “..like cylinders, and their colors are brown!” “ so they are...?”

“Muddy brown cast!!!!!”我恍然大悟地回答。 “ Yeah, the patient has acute tubular necrosis!”我心裡這麼想著。

從此每當遇到Acute kidney injury的病人，就都會帶回病人的尿液檢體，離心處理之後到顯微鏡下觀察是否可見cast，若是病人有proteinuria就可能需要特別蒐集morning urine以便confirm。

Nephrology的人事變換很是頻繁， 即便普遍都相當繁忙，只共事一個禮拜的Dr. Ortiz每一天都挪出一段空檔，我也因此了解到真實的互動教學。每次Dr. Ortiz要講述一個主題前，都會以最基本的問題開始，比如說要講hemodialysis就是先問我們dialysis是什麼，近乎於 “藉由半透膜隔開的空間裡的物質因溶質梯度差而交換”的定義才是真正的答案。這幾個日子裡也開始檢視與釐清諸多基本的定義。在講述hemodialysis的實際進行的細節時，Dr. Ortiz順手抓起一旁的hemodialysis order，一邊填完order單一邊解釋箇中道理，才講完就遞給Dr. Talal (3rd-year resident)、和我一起在nephrology的四年級醫學生Abbas以及我一個人一份hemodialysis order sheet， “Now you’re planning the first time hemodialysis for the 68 y/o woman w/o heart failure who’s now presenting with AKI...”從dialyser的種類，血液與透析液的流速，以及改變透析效率相關的因子例如透析液溫度、離子濃度，甚至是透析液的方向，還有搭配給予的medication，我們寫下自己的決定，最後Dr. Ortiz一一檢討大家的order! 在此，我還看清楚了dialyser裡fiber們的長相，想像著血液經過長途跋涉穿越fiber隧道、而fiber又束束叢叢地沐浴在透析液裡;同時對dialysis timing更有概念。有一天午後Dr. Ortiz心血來潮地說我們今天來討論acid-base吧，藉由把複雜繁瑣的過程簡單明確地整理，這是我所聽過關於的acid-base最清晰的一場教學了，穿插著differential diagnosis以及眾多小提醒譬如關於albumin的校正，當然搭配著少不了的實戰演練，不到一個小時的醍醐罐頂，最後我很快地答對幾個複雜的混合型問題 ，當下感覺自己的眸子真是閃亮亮的！Dr. Ortiz更主動地給我們他珍藏的幾篇review articles，每一回合和他討論都感受到知識豐富飽足的快樂，能夠遇到這樣深具熱忱的人兒真是好榮幸呀: )))))))))))

前兩個禮拜的attending是Dr. Kavolik。每天胸前紮著一朵厚實而花色繽紛的蝴蝶結的他話並不多，卻總是切重要點。和前兩個月的經驗不太一樣，Dr. Kavolik的rounding之前我們要看完病人並且完成progress note。當手上有三位病人時，每天還沒七點就要開始看病人便是很自然的事。Dr. Kavolik也是我共事過的所有attending裡，唯一每天都堅持要自己拜訪每一位病人的attending。穿梭在各個樓層拜訪十來位病人，Dr. Kavolik所期待的報告必須要提綱挈領又簡潔快速，新病人和舊病人都是。我學習最多的是該怎麼報告地簡練以及每一天每一位病人該follow的重點究竟何在。兩個禮拜以來發現自己的手腳更明快了，隨著時光的流逝不免會想起回台灣之後的規劃，而這樣的訓練讓我對未來的挑戰更有信心！

Rheumatology!!!

一直以來都覺得要是能夠像是行雲流水般順暢地做完所有身體檢查是極度迷人的事，以及對在multisystems都各有表現的疾病們格外有興趣，因此還沒進入醫院前便對rheumatology頗為好奇，今年年初在台中榮總過敏免疫風溼科時摘逢年假便少了好幾天的學習，本來很希望能在Duke選修，只提供一個容額的機會但剛好有四年級醫學生先選填了便無法如願。五月跟我同在心臟科的日本學生Miyo和我分享許多她四月在Rheumatology的經驗。我說著自己想要抽些空檔也到Rheumatology clinics看看，熱心的她便告訴我課程負責老師以及讓她當時受惠良多的一位專科護理師的聯絡方式。

我才寫信給Dr. Criscione表達想去門診學習，當天她很快地就回信說 “ You’re welcome to learn in our clinics whatever time you’re free in your schedule!”於是在最後的幾個禮拜，我就趁著似乎沒有consult而老師又在clinics的時間，向fellow報備後，便開啟極速快走模式，用只需平常三分之一的時間快速地從Duke North移動到Rheumatology在Duke South位在1J的門診區。

我第一次去時就遇到了每個禮拜五早上的lupus clinics。這個專門的clinics進行的模式是由三位主治大夫共同看完掛進這個診的所有病人。每一位主治大夫都有一、兩位住院醫師、專科護理師或學生先看過病人，回到workroom和主治大夫討論後，才又一起到診療室看病人。

“Jessie...我記得台灣不太常看到discoid lupus...”Dr. Criscione仔細地望著病人的臉頰並用手輕拂一邊對著我說，接著告訴我找尋hair loss通常著重在前額以及顱後。在教導我該要如何檢查關節時，Dr. Criscione會抓起病人的其中一手，並且要我同時檢查另外一手，我因此得以觀察也當下學習怎麼樣才是approach的訣竅，怎麼做才順手，Dr. Criscione會先問我判斷的結果，究竟有沒有effusion、膝關節有沒有crepitus，究竟這像是OA還是RA......並在檢查之後告訴我她的想法。

Michele Cerra是我Rheumatology的靈魂人物。身為資深nurse practitioner的她每個禮拜在Duke有四天門診，細膩熱心的她在我第一次跟診時正在看一位非常stable是來F/U的病人，她不厭其煩地告訴我每次回診要F/U的lab panel以及長期使用steroid的病人要注意追蹤vit D3以及血糖......又有一回病人是位被懷疑有Behcet disease的黑人女性，當我們走到診察室前，看到走廊上的她帶著一副好大的墨鏡，一見到我們她便激動地哭泣，兩天來刺痛的雙眼實在是太難以忍受，甚至連拿起眼鏡都太過困難， “Don’t cry!” Michele馬上牽起她的手帶著她進入診間。

剛過的這個禮拜四，由於下午剛好沒有nephrology的consult pts於是我就在門診待了一整個下午。當正幫前一位病人dictation時，Michele便讓我先自己去看病人，回到workroom討論後再一起去看病人。幾個小時裡不僅對於lupus、Rheumatoid arthritis、Fibromyalgia的疾病表現與治療有了概念，也對身體檢查更為熟悉，更重要的是，這樣的實戰經驗讓我曉得該如何從病人的日常生活裡搜尋線索以便瞭解與screen disease activity，Rheumatologic diseases這樣相對慢性的疾病同時需要考慮眾多層面例如運動習慣、情緒、壓力、睡眠....等等很是全人照顧的概念，並且搭配其他specialists像是physical therapist或是衛教單張的幫忙......