拜先進大腦造影影像之賜，精神疾病的原因不再茫然無頭緒

長久以來，精神疾病因為沒有腦損害，在定義上跟神經方面的疾病是截然不同的。但最近因為檢驗造影的進展，顯示出並不是那麼簡單。

神經方面的疾病與精神疾病之間，舊有的分野是否褪色了？到目前為止，分類簡單，疆界清楚。前者，神經方面的疾病（如阿茲海默症，帕金森氏症，多發性硬化症），腦損害的存在，像阿茲海默症會有的老年斑。後者精神病（人格分裂症，其他形式如強迫症，憂鬱症，躁鬱症，上癮症...），看不到這種(腦部)損傷。

這是自十九世紀末以來，神經方面的疾病與精神病盛行的清楚分野，在偉大的夏科特的影響下。但是過去十年，腦部造影圖像重大進展正在改變這些分野：精神病(的病因)不再沒有支持(點)了。不過，『神經病變的患者，肉眼即可見其腦部損傷。但精神病患者的腦部變化，需要資料的分析以及影像(樣本數)的累積。』兒童精神病醫生Jean-Luc Martinot，巴黎南大學，精神病學影像實驗室院長說。

雖然普世認為，神經病變更多是大腦結構，以及精神病在功能上。但這個實驗室發起一系列史無前例的研究，想要證明大多數的精神疾病，也有一部分是觸及到大腦結構。最新發表在『抑鬱和焦慮』期刊的一篇文章，就指出一些憂鬱症患者抗拒藥物治療(譯註：是指抗藥性吃了沒效？或病人本身不想吃？)（憂鬱症這樣的人佔15％至30％）。

造影顯像顯示出這些抗藥的病人，邊緣系統的結構差異，跟大腦對應這部分的情感扮演一個關鍵的角色。精神科醫生指出，這應該會改變我們看待這些疾病的方式：『也許不應該對處在憂鬱狀況的病人要求太多，儘管有在就醫服藥，不要講：振作起來！ 如果他們仍處在那樣的狀態，那是有理由的，具體的理由。』

憂鬱症不是單一個案。Inserm的研究主管說：『最近在大腦造影成像的進展以及資料的累積獲得的主要成果，讓我們能夠處理大量的數據，也就是，在所有研究的精神病理中，患者的大腦不僅有功能性的異常，也有結構性的異常。』

這些可以用兩種方式表示：構成神經細胞的灰質體積，和連接大腦不同區域的軸突白色微結構物質。比起神經病變的大塊損傷，精神疾病的損傷較為輕微。發生的區塊會隨著病理不同而有所差異，會有重疊的現象。

在精神分裂症的情況，比方變化在於相關皮質的程度，大腦皮質的部分參與資料的整合與處理。在強迫症與妥瑞症裡的抽搐與問題裡，我們把它們趕到紋狀體，位在大腦皮質底下的小小神經結構，負責我們自動活動的執行。大腦影像也用來衡量吸菸與吸大麻的人，他們大腦循環的多巴胺數量。顯示出神經傳導素的工作，特別在這兩種上癮情況裡，活化補償系統。

潛在的躁鬱症

兩大顯影技術對這些成果有卓越貢獻，核磁共振造影，在生理結構跟功能性上；以及正電子發射斷層掃描。互補的是，這兩大技術提供不是同樣的資料。核磁共振造影照亮研究人員，大腦內灰質物的體積，以及白色物質的微構造。也就是說，在大腦的構造裡以及它整體的功能，正電子發射斷層掃描提供生化的訊息。透過放射性物質標記神經傳導素，使其變得可見，從而看得到它的作用，即便它在很少的量上循環。

藥物也是如此，可以用放射性藥劑標記使其在體內可見。TEP(正電子發射斷層掃描) 可以比較法國上市的所有抗精神病藥物，以及針對精神分裂症的處方藥。並指出一些精神病藥，比起另外的，在紋狀體作用較強，說明不良的運動效應（顫抖，肌肉僵硬等等）或多或少作用上比較強。

『這些研究藉由大腦的造影顯像，有利於未來的治療變得可能。讓我們更好地了解藥物的介入如何與發生的位置互相作用，並在有問題的大腦結構與功能上解最佳劑量，並掌握對治療有無反應。』約翰路克馬蒂諾表示

這對於精神疾病的治療，不只有唯一的益處。拜賜於他們的大腦特徵，一些人比另外一些人容易發展出疾病的也能及早發現。特別是情緒障礙的案例，特別是躁鬱症，最常見是在成人期的18到24歲。

在一些青少年當中，這個年紀正常會有的情緒不穩定，隱藏著潛在的躁鬱症：專家提到躁鬱症的次要併發症，也有研究顯示，青少年當中有很大比例（介於36％和45％之間） 呈現出日後可能是躁鬱症的症狀。然而，這些青少年腦中，在白色物質的微結構，以及灰質體積上，已經呈現出局部的差異。

當精神分裂症患者聽到聲音

很多時候，從已有的個性跳脫，完全不知自己之前的個性，讓人一頭霧水。這樣的症狀稱為『陰性』（降低溝通，認知障礙）另外的則是『陽性』（妄想，幻覺）。

關於這些幻覺，最常見的是聽覺（精神分裂症聽得到聲音），研究人員想知道這純粹是主觀的現象是否在大腦有具體的對應基礎。大腦顯像顯示出是這樣的：在他們主觀感知的那一刻（也就是精神分裂症患者聽到一個不存在的聲音“只在他腦海中”的那一刻），牽涉到的大腦區域被活化，亦即語言區，顳葉，視丘，大腦皮質的布氏區放大了。真得就像實際有這聲音一樣！

關鍵數字

     法國有160萬人患有躁鬱症。250萬人有憂鬱症。據估計，約有16-17％的人，一生當中至少經歷過一次憂鬱症。

     大多數情況下，精神疾病出現在15歲至25歲之間。

     精神障礙患者的預期壽命將從10年減少到20年。

     精神衛生研究僅獲得撥給衛生研究預算的4.1％。

Les maladies psychiatriques ne sont plus invisibles

Longtemps, les maladies psychiatriques se sont définies, par opposition aux maladies neurologiques, par l’absence de lésions cérébrales. Mais les progrès récents de l’imagerie montrent que ce nest pas si simple.

Et si la vieille distinction entre maladies neurologiques et maladies psychiatriques tendait à s’estomper ? Jusquici, le tri était simple, et la frontière indiscutée. Dans le premier camp, celui des maladies neurologiques (maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson, sclérose en plaques...), la présence de l’ésions cérébrales, à l’instar des plaques séniles qui s’accumulent entre les neurones des malades d’Alzheimer.  Dans le second, celui des maladies psychiatriques (schizophrénie et autres formes de psychose, troubles obsessionnels compulsifs, dépression et troubles bipolaires, addictions...), l’absence de telles lésions.

Tel était à grands traits le tableau qui prévalait depuis la séparation de la neurologie d’avec la psychiatrie, à la fin du XIXe siècle, sous l’influence du grand Charcot. Mais les progrès considérables de l’imagerie cérébrale depuis une dizaine d’années sont en train de rebattre les cartes : les maladies psychiatriques ne sont pas, elles non plus, sans avoir un support organique. Toutefois, « alors que les lésions du cerveau sont visibles à l’oeil nu chez les patients neurologiques, la détection de modifications cérébrales chez les patients psychiatriques nécessite une analyse informatique et statistique des images »,précise le pédopsychiatre Jean-Luc Martinot, directeur du laboratoire Imagerie en psychiatrie (CEA/Inserm/Université Paris-Sud).

Même s’il demeure globalement vrai que la neurologie relève plutôt de la structure du cerveau et la psychiatrie de son fonctionnement, ce laboratoire est à l’origine d’une série d’études qui tendent à prouver que la plupart des maladies psychiatriques ont aussi une dimension touchant à l’architecture du cerveau. L’une des dernières en date, récemment parue dans la revue « Depression & Anxiety » , portait sur les dépressions résistantes aux traitements médicamenteux (qui représentent tout de même entre 15 et 30 % des cas de dépression).

L’imagerie a révélé, chez ces patients résistants, des déviations structurelles au niveau de leur système limbique, cette partie du cerveau jouant un rôle clef dans les émotions. Ce qui, note le psychiatre, devrait être de nature à changer le regard que nous portons sur ces malades : « Peut-être ne faut-il pas trop en demander aux personnes que l’on voit s’enfoncer dans la dépression malgré les médicaments, et ne pas leur dire : Secoue-toi ! Si’ls demeurent dans l’état où ils sont, il y a de bonnes raisons à cela, des raisons tangibles. »

La dépression ne constitue pas un cas isolé. « Le résultat majeur que nous devons aux progrès récents de l’imagerie cérébrale et aux développements informatiques qui nous permettent désormais de traiter d’importantes masses de données, poursuit le directeur de recherche à l’Inserm, c’est d’avoir montré que, dans toutes les pathologies psychiatriques étudiées, le cerveau des malades présente des anomalies non seulement fonctionnelles mais aussi structurelles. »

Celles-ci peuvent se traduire de deux façons : dans le volume de la matière grise, qui contient les cellules nerveuses, et dans la microstructure de la matière blanche, qui contient les faisceaux d’axones reliant les différentes zones cérébrales entre elles. Plus modestes que les lésions massives observées dans les maladies neurologiques, ces écarts statistiques se rencontrent dans des zones qui varient d’une pathologie à l’autre, avec des recouvrements.

Dans la schizophrénie, par exemple, les modifications se situent au niveau du cortex associatif, portion du cortex cérébral impliquée dans l’intégration et le traitement des informations. Dans les tics et les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), mais aussi dans le syndrome de Gilles de La Tourette, on les débusque dans le striatum, petite structure nerveuse située sous le cortex cérébral, intervenant dans l’exécution de nos mouvements (plus exactement dans la motricité automatique). L’imagerie a aussi été utilisée pour mesurer très finement la quantité de dopamine circulant dans le cerveau de personnes dépendantes au tabac et au cannabis, mettant ainsi en lumière l’action de ce neurotransmetteur, qui active notamment notre « système de récompense », dans ces deux addictions.

Bipolarité larvée

Deux grandes techniques d’imagerie ont concouru à établir ces résultats : l’imagerie par résonance magnétique (IRM), quelle soit anatomique ou fonctionnelle, et la tomographie par émission de positons (TEP). Complémentaires, ces deux techniques ne fournissent pas les mêmes informations : l’IRM éclaire les chercheurs sur les volumes de matière grise et la microstructure de la matière blanche, autrement dit sur l’architecture du cerveau et son fonctionnement d’ensemble ; la TEP, elle, les renseigne sur sa biochimie. En marquant un neurotransmetteur avec un agent radioactif, il est possible de le visualiser et donc de le voir agir, même lorsqu’il circule en toutes petites quantités.

Il en va de même pour les médicaments, qui peuvent, eux aussi, être marqués à l’aide d’un agent radioactif afin de le rendre visible in vivo. La TEP a ainsi permis de comparer tous les neuroleptiques (des antipsychotiques) commercialisés en France et prescrits aux schizophrènes. Et de mettre en lumière le fait que certains neuroleptiques se fixent plus fortement que d’autres dans le striatum, expliquant les effets moteurs indésirables (tremblements, raideurs musculaires, etc.) plus ou moins forts selon les molécules.

« Les recherches rendues possibles par l’imagerie cérébrale bénéficieront à l’avenir à la thérapeutique, en nous permettant de mieux comprendre comment les médicaments interagissent avec le site d’action, en nous renseignant sur les doses optimales ou en nous disant s’il existe, dans la structure ou le fonctionnement du cerveau du malade, des caractéristiques laissant présager une réponse ou une non-réponse au traitement », explique Jean-Luc Martinot.

Ce nest pas le seul bénéfice attendu de ces progrès sur le front de la psychiatrie. Identifier, grâce à leurs caractéristiques cérébrales, les individus plus à risque que d’autres de développer telle ou telle maladie est également en passe de devenir possible. C’est notamment le cas pour les troubles de l’humeur, et en particulier la bipolarité qui se révèle le plus souvent au début de l’âge adulte, entre 18 et 24 ans.

Chez certains adolescents, l’instabilité émotionnelle normale à cet âge cache en réalité une forme l’arvée de bipolarité : les spécialistes parlent alors de bipolarité subsyndromique, et les études ont montré qu’une proportion importante (entre 36 et 45 %) des adolescents présentant de tels symptômes infraliminaires évolue ensuite vers une bipolarité caractérisée. Or, il a été démontré que le cerveau de ces adolescents à risque présentait des variations régionales de la microstructure de matière blanche et du volume de matière grise caractéristiques et identifiables en imagerie.

Quand les schizophrènes entendent des voix

Très souvent confondue avec une dissociation de la personnalité, avec laquelle elle na rien à voir, la schizophrénie associe des symptômes dits « négatifs » (réduction ou inadéquation des affects, réduction de la communication, déficits cognitifs) et d’autres dits « positifs » (idées délirantes, hallucinations).

S’agissant de ces hallucinations, dont les plus fréquentes sont auditives (le schizophrène entend des voix), les chercheurs ont voulu savoir si ce phénomène jusquici considéré comme purement subjectif avait un substrat cérébral. L’imagerie a révélé que cétait le cas : au moment même de sa perception subjective (c’est-à-dire au moment même où le schizophrène entend une voix qui n’existe pourtant « que dans sa tête »), l’activation des régions du cerveau impliquées dans le langage - lobe temporal, thalamus, aire de Broca - augmente. Exactement comme si cette voix avait bien une réalité matérielle !

Les chiffres clefs

(Source : Fondation Fondamental.)

1,6 million de personnes en France sont atteintes de troubles bipolaires.

La dépression affecte 2,5 millions de Français chaque année. On considère qu’environ 16-17 % des individus présenteront au moins un épisode dépressif au cours de leur existence.

Cest entre 15 et 25 ans que les troubles psychiatriques apparaissent en grande majorité.

L’esprance de vie des patients atteints de troubles psychiatriques serait réduite de 10 à 20 années.

La recherche en santé mentale ne bénéficie que de 4,1 % du budget alloué à la recherche en santé.

https://www.lesechos.fr/idees-debats/sciences-prospective/0301771322485-les-maladies-psychiatriques-ne-sont-plus-invisibles-2182648.php#xtor=CS1-25