遺失統一發票報備書

本因                                          

遺失：

□整本空白統一發票（  年  月份發票種類：        統一發票字軌       自                    號至                 號共計     本）。

□已使用統一發票（  年  月份發票種類：        統一發票字軌       自                    號至                 號共計    本）。

銷售額                元，銷項稅額             元。

遺失已使用之統一發票：

□取得其中1聯之影印本字軌          號碼          計     份。

□均未取得其中1聯之影印本。

請准予備查。

此致

財政部        國稅局       分局、稽徵所、服務處

營業人名稱：                          (蓋章)

負責人姓名：                          (蓋章)

統一編號：

稅籍編號：

營業地址：

聯絡電話：

申請日期：     年     月     日