民　　事　　委　　任　　狀

姓名或名稱

出生

年月日

職業

住居所或營業所、

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送達代收人姓名、住址、郵遞區號及電話號碼

委　　　　任　　　　人

是否申請『案件進度線上查詢服務』：

（聲請本服務，請參考網址： http://cpor.judicial.gov.tw）

□否

□是（以一組E-MAIL為限）

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受　　　　任　　　　人

是否申請『案件進度線上查詢服務』：

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□否

□是（以一組E-MAIL為限）

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為 委 任 訴 訟 代 理 人 事

委任人因  鈞院      年度        字第                          號

事件，委任受任人為訴訟代理人，有為一切訴訟行為之權，並有但無民事訴訟法第70條第1項但書及第2項所列各行為之特別代理權。依同法第69條第1項前段規定，提出委任書如上。

此  致

法院  公鑒

委任人

受任人

中華民國  年  月  日