報名獎別(單選)

□大型企業獎

□中小企業獎

□訓練機構獎

□非營利組織獎

單位名稱

網址

□有(http://                                        )

□無

負責人

姓名：                   職稱：                     　　　　　　　　　    

聯絡人一

姓名：                   職稱：                     　　　　　　　　　    

電話：(  )         手機：         傳真：(  )        

電子信箱：          @

聯絡人二

姓名：                   職稱：                     　　　　　　　　　    

電話：(  )         手機：         傳真：(  )        

電子信箱：          @

成立日期

民國     年     月     日

許可或登記字號

□□許字第                     號

□□登字第                     號

地址

□□□□□            縣市            市鎮區鄉          村里      

            路街       段       巷       弄       號       樓

員工人數

共計    人(請以上年度平均之勞保人數計算)

實收資本額

(企業單位填寫)

新臺幣   億   萬   元整

上一會計年度營業額

(訓練機構或非營利組織填寫，政府機關免填)

新臺幣   億   萬   元整

團體/單位訓練人力之配置

(訓練機構或非營利組織填寫)

主管：    人

行政人員：    人

訓練人員：    人

其他：    人(說明：                )

總    計：    人

訓練對象

(專業團體填寫)

□一般民眾  □特定對象(說明：                     )

註記

過去3年內(及審查期間)有無發生重大勞資爭議、重大環保違規、重大工安事故等情事。

(註：「重大」係指曾被連續處罰或有惡劣、蓄意之行為。)

□無  □有(說明：                                   )

承諾配合事項

1.本組織所提送資料均屬實，如有不符願負一切責任並放棄申請資格。

2.本組織應配合主辦單位於推廣、觀摩發表及研討會中公開其優秀作法，主辦單位並得使用其申請之相關非機密之資料，作為廣宣表揚用途。

組織蓋章欄位

負責人簽章欄位