話說所謂成熟與能在健保體制下行醫的能力對我而言就是在寫申覆時開頭第一句話是：『感謝審查委員的細心指導。』最後一句話是：『還望審查委員明鑑，感激不盡。』這也是我一路走來沒被留級所仰賴的核心能力啊.......XD

申覆一

感謝審查委員的細心指導。在一般原則與醫療常規下，藥物的使用一定是越少越好，這樣不但經濟也可減少副作用的產生。尤其鎮靜安眠藥物容易減少唾液分泌導致老人家吸入性肺炎增加可能性與活動遲緩，故絕不得已，應盡量避免此類藥物使用而應漸進由生活方式改善。但當病人當真失眠難以控制時也必須衡量睡眠品質不佳導致的利害得失，此臨床醫療裁量的利弊著實難以拿捏，併用兩種不同種類的鎮定安眠藥物實因此病人的失眠難以控制才會進階到此種方式使用。誠如控制血壓、血糖一樣，最好的方式是不用藥，然後單一藥物使用，進而使用多重藥物或複方。小弟不才，當初實是考量再三才決定這種處方使用，而成效尚可接受，還望審查委員明鑑，感激不盡。

申覆二 

感謝審查委員的細心指導。然而在高血壓治療指引準則JNC8中，對於非黑人的高血壓族群(包括合併糖尿病者)，推薦起始用藥有ACEI、ARB類、CCB以及利尿劑。合併慢性腎病的高血壓患者推薦使用ACEI類藥物或者ARB類藥物以改善腎臟功能。其中並無使用ARB前需先使用過ACEI且導致不良反應才適合換藥的建議。但在健保財務搖搖欲墜的情況下，優先使用較經濟的ACEI藥物實是共體時艱且替民眾堅守荷包的明智之舉，因此在客觀原則上我完全贊同委員的意見。但有原則必有例外，此病人因平日因菸癮重已常有咳嗽清痰之舉動，加上三不五時的胃食道逆流更增添其慢性咳嗽困擾。在臨床醫療裁量上因考慮ACEI導致的咳嗽即使停藥後也可能得歷經好幾個月才能緩解。而此病人並非長期在某一醫師門診就診而是在內科體系輪流看診拿藥，且外島醫師來去頻繁，考量在病人長期咳嗽得三不五時考慮抽菸、胃食道逆流、年紀或者藥物引起的因素下，盡量減少可能引起咳嗽的變因應是合宜之舉。如此一來當病人咳嗽頻繁發作時可減少考量項目並且較快速診斷並且給予合適治療，實為明智之抉擇。

小弟不才，當初實是考量再三才決定繼續此種處方使用，而成效尚可接受。但審查委員的專業提點小弟必定銘記在心，之後會與病人討論換藥之可行性。還望審查委員明鑑，感激不盡。