民事聲請調解狀（因傷害請求損害賠償）

為請求賠償損害事件，聲請調解：

一、調解聲明

（一）相對人應賠償聲請人新台幣（下同）○○○元。

（二）調解程序費用由相對人負擔。

二、爭議情形

相對人於○○年○月○日○午○時，在○○處毆傷聲請人……等部位，有○○醫院診斷書可證（證一）。傷害部分，業據提出告訴，經檢察官提出公訴，並經貴院判處罪刑確定在案（○○年度○○字第○○○號，證二）。聲請人因治療創傷，支出醫療費○○○元（證三）；又聲請人受此不法侵害，身心均痛苦異常，並請求賠償撫慰金○○○元，以上合計○○○元，因相對人拒不給付，為此聲請調解。

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱及件數 

一、○○醫院診斷書乙件。

二、○○○○○○法院○○年度○○字第○○○號刑事判決書乙件。

三、醫療費支出證明○件。