刑事 聲請撤回告訴 狀

案號

      年度      字第         號

承辦股別

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證號碼或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即告訴人）

被告

身分證字號（或營利事業統一編號）：     

性別：男／女     生日：                  職業：   

住：                                 

郵遞區號：　　     電話：                  

傳真：                        

電子郵件位址：

送達代收人：            

送達處所：

身分證字號（或營利事業統一編號）：     

性別：男／女     生日：                  職業：   

住：                                

郵遞區號：　　     電話：                   

傳真：                         

電子郵件位址：

送達代收人：           

送達處所：

為請求撤回告訴事：                                                     

    鈞署    年度    字第           號聲請人與被告間因

過失傷害案件，現因雙方和解，不願追究，依刑事訴訟法第

238條第1項規定撤回告訴，請予准許。

謹狀

臺灣苗栗地方法院檢察署  公鑒

證據名稱

及件數

和解書正本一份。

中 華 民 國      年      月      日

具狀人               簽名蓋章

撰狀人               簽名蓋章