項次

檢 核 事 項

是

(打P)

否

(打P)

(一)

本公司合乎以下標準(符合下列其中一項即可)

□ 資本額新臺幣8,000萬以下

□ 員工人數未滿200人(計算基準：106年4月至107年3月勞保平均人數)

(二)

本公司成立時間在5年(含)以上(即102年5月31日以前）

(三)

本公司民國104年、105年、106年，其中兩年稅前及稅後均獲利

(四)

本公司民國106年無累積虧損

(五)

本公司負責人擁有中華民國國籍

(六)

本公司於申請日前3年內曾發生以下事件：(判定標準參考附錄)

1.勞資關係面：曾發生「重大勞資爭議」事件者。

2.職業安全與衛生面：曾發生「重大職業災害」者。

3.違反其他主管機關(環境保護、勞動、食品、藥品、金融…等)相關法規同一法條，處分達3次以上或經移送判刑確定者。

(七)

本公司於申請日前3年內曾有違反其他相關法令或有爭議事項(如罰鍰、停工、訴訟中等情事，敬請檢附聲明書)

(八)

本公司已繳交下列申請資料(請逐一勾選檢核)

□  1.個人資料提供同意書

□  2.推薦書(附表1-1、1-2)

□  3.公司簡歷表(附表2-1、2-2)

※附表2-1除檢附紙本外，也請至線上填寫表單 https://goo.gl/ubtdHZ

□  4.企業經營績效說明書(附表3)

□  5.公司登記資料、董監事名冊

※請至「商工登記公示資料查詢服務網」( https://findbiz.nat.gov.tw/)查詢，列印「公司基本資料」和「董監事資料」並加蓋公司大小章

□  6.公司負責人身分證影本

□  7.製造業請加附工廠登記(或臨時工廠登記)證明文件影本

□  8.最近3年(民國104~106年)會計師簽證之查核報告書，其中106年需完整之會計師查核簽證報表正本 (須於6/8前掛號寄達)

※民國104年、105年若無會計師財務簽證之查核報告書，則請提供營利事業所得稅結算申報告之財務報表(現金流量表、資產負債表、綜合損益表暨權益變動表影印本並請加蓋公司大小章)

□  9.民國107年1月至4月之營業人銷售額與稅額申報書(401表)

□  10.國稅局核發之無違章欠稅證明文件

□  11.民國106年4月至107年3月勞保局投保單位繳費證明書和投保人數資料

※繳費證明書，請至勞動部勞工保險局-投保單位網路申報及查詢作業系統(保險費繳費證明查詢及列印/ https://edesk.bli.gov.tw/cpa/)；投保人數資料表可至上述網站中-月末投保人數資料表查詢列印

□  12.其他事蹟證明相關文件影本

□  13.提供照片電子檔4-5張(包含公司大門/辦公室全景、生產線作業情形、產品)

□  14.申請資料(上述編號1~12/請依該順序裝訂)，正本1份、副本7份

   ※正本資料內若為影本文件，請加蓋「與正本相符章」

□  15.申請資料(上述編號1~13)電子檔光碟1份

附註說明

1. 第(一)項至第(五)項勾選「否」或未勾選者，不得申請本獎項。

2. 第(六)項勾選「是」或未勾選者，不得申請本獎項。

3. 第(七)項主辦單位於審查期間將行文相關主管機關協助調查案件紀錄，以供審查委員參考。

4. 第(八)項有缺件者請加註說明，並於期限內補齊；逾期未補齊者，視同資格不符。

5.自我檢核表填妥後，請檢附於申請書「正本」內遞送。

切結

1.  同意「公司簡歷表」資料供主辦單位及執行單位辦理獎項審核過程及後續聯繫之用。

2.  本公司申請資料如有不實陳述，審查期間如經查證有違章廠房、符合檢核事項第(六)項之情事或公司及負責人有發生爭議事件致影響社會觀感或本獎項形象之情形，同意由主辦單位無條件取消參選資格，亦不具獲獎資格。

 公司章：                                   負責人章：

中華民國  107 年    月    日