其實我都知道自己的狀態

只是無力去抵抗罷了

我說過 不會在成為誰的負擔

失去快樂的感覺很久很久了

也漸漸麻痺了

剩下的是周遭的自私與醜陋 加速我對世界失望的速度

昨晚跟奇奇聊的很開心讓我發自內心的笑

她說好懷念我誇張的笑聲

我才突然驚覺我有多久沒發自內心的笑過

好希望好希望一切都在重來一次



運用Watson理論於一位截肢病患之照護經驗
李蕙芝、洪湘婷、黃珮茹、許嘉玲、劉雅蘭、賴姵琪
關鍵字：Watson理論運用、截肢、焦慮。
前言
肢體是人類活動的主體，也是身體形像的一部分，對截肢病人而言，截肢不只是失去肢體且意味著身體的自由活動受到限制，甚至因身體完整性的喪失，破壞熟悉的身體心像，造成生活及社交方式的影響，使病人產生重大的挫折與自卑(富，1999)。
在護理期間筆者運用身體評估及觀察，了解病患在面對無法掌控之病況下，使病患常出現情緒困擾-「身體心像紊亂」，而「身體心像紊亂」所伴隨的身心反應，對意外截肢患者，造成負面之影響；而個案最近了解自己血糖有偏高的情形，對於血糖值及控制的方法都有一定程度的認知，但對血糖值的升高仍感到「焦慮」，導致病患常出現情緒上的不穩定。個案在護理期間主要的護理問題為身體心像紊亂及焦慮，筆者運用Watson關懷照護理論分享照顧一位截肢病患之照護經驗，使得臨床護理人員在照顧此病患時，能藉由關懷過程中培養相互信賴關係，並給予個別性的護理措施，使病患能夠面對焦慮和身體心像改變其導因，以達到更為生、心舒適的狀態（武、葉，2006）。所以，主要是針對身體心像紊亂及焦慮的護理問題，和如何運用Watson關懷照護理論是此篇的重點。
文獻查證
綜合病患問題後，以下文獻分別以截肢與身體心像概念及護理措施及焦慮問題與護理，以及watson關懷理論運用有關的三方面敘述。
一、 截肢與身體心像概念及護理措施
身體心像指的是一個人對於自己身體的概念，形成於開始觀察別人以及比較自己與他人。身體是人類科學的基本概念，我們會利用感覺、想像、知覺還有腦海裡的表來處理。Bermudez、Marcel以及Eilan認為身體心像是一種有意向的狀態，換句話說，身體心像是一種有意識的身體表現，其中包含一種抽象、局部或能表達清楚的身體表現、有意識察覺，尤其是針對某個時間身體局部或一部分(張、余，2007)。
身體心像在自我心像中扮演著很重要的角色，描繪以及讓自己感覺到有存在於世界上的實體。會影響身體心像的因素包含有：文化與社會、個人對體重和體型的態度、認知與情感、個人的心理病理學、生物學變項(張、余，2007)。
身體心像紊亂可能會逐漸發生的，也有可能是突然發生(吳，2007)。紊亂定義包括：干擾平靜心境或是感覺狀態；計畫、常規抑或是習慣的擾亂；由平常或正常情況中變異出來的部份。
當身體完整性遭破壞，截肢所失去的是永遠無法彌補的，失落的過程是病患所必須經歷的(曾，2005)，這種心理生理的雙重打擊，在往後的日子並不是一件容易適應的事，內心的悲傷失落不只是病患個人的情緒反應，也會影響到家庭的運轉，身為護理人員應掌握截肢病患的每一個護理問題，並給予適切的護理措施，並提供身心社會方面的支持和資源，協助個案回復正常生活。
個案於85年期間因車禍而喪失右手，個案表示覺得自己的右手不好看、不想被別人看到，覺得會被其他人嘲笑或是異樣眼光看待，因此個案不喜歡出遠門，且每一次出門會穿著長袖的衣服遮住右手。
整體護理目標為：應用陪伴、傾聽並且鼓勵表達感受以及感覺，以深入了解及發現其他的問題。主要的護理措施包括：傾聽，用心傾聽病人想說的話心裡的想法，讓病人可以抒發心裡的情緒；支持性協商；協助病人利用自己的資源，鼓勵病人使用解問題之技巧，依目前和未來的需要教導病人及家屬(李、黃、劉，2000)。給予精神支持幫助病人了解自己的長處，促進身體感受，減少因為身體心像改變造成的恐懼(李、黃、劉，2000)；同時也應該給予家屬支持與衛教相關知識，家屬的陪伴與支持對病人更是不可缺少的正向因子。
二、 焦慮問題及護理
「焦慮」的名詞最早出至於心理學家佛洛伊德，其定義為「一種主觀不愉快的感覺，是個體對於外在或內在威脅自我所產生的心理反應(武、葉，2006)。」北美護理診斷協會對焦慮的定義為「個體不確定或來源不清之主觀的憂鬱及壓力感。」
評估老年人的焦慮時，應包括焦慮程度、引起焦慮的事件、過去因應焦慮之方法等(林、宋、陳，2005)。突然得知自己罹患糖尿病的病人，因此常處於焦慮狀態，故應鼓勵說出焦慮事件，提供訊息不足處。
指導焦慮病患護理原則，可減輕病人的焦慮如：Spear(1996)指出護理人員在面對病患焦慮的照顧原則與步驟：主要先觀察病患生理、心理、行為反應及評估焦慮程度。而焦慮所導致的反應，包括生理上出現心跳、呼吸加快、血壓上升等自主神經興奮之表現；在心理上可能會出現失落、神經質的個人感覺變化；在行為上則會產生躁動、憤怒、哭泣之表現，且可能會有注意力無法集中、思考中斷之情形；其次是，了解病患焦慮導因，並依據病患焦慮的程度及導因，執行個別性的護理措施。焦慮患者之醫療處置，除了重度焦慮病患需給予抗焦慮藥物治療外，醫護人員方面主要是針對輕、中度焦慮病患給予非藥物性的護理措施，包括：認知治療、行為治療、感官治療等。
三、 Waston關懷理論
Watson所提出的十個關懷照護因素，提供護理人員一個指引，護理人員藉著這十個因素引導，以達到關懷照護的目標，也就是達到護理的工作目標，即促進健康、預防疾病、照顧有疾病的人，並且協助其復健。
提供支持性、保護性及糾正性的心理、生理、社會文化及靈性的環境；協助滿足人類的需要；允許存在現象學的力量。每一個的主要概念定義如下：
1. 關懷照護：包含所有的照護因素，以達到滿足人類的需求。2.關懷照護的因素：達到關懷照護目標的過程及步驟。(1.) 形成人性-利他價值體系：經由施予他人及擴展對自己的認識所得到的滿足感。個人能從護理教育中學習到。(2.) 激發信心與希望：協助案主藉由尋求健康行為、正向鼓勵、支持及有效的護理人員與案主之間的關係以達到目標。(3.) 培養自己及他人的敏感性：藉著自我接受以達到自我實現的地步。(4.) 發展助人-信賴的關係：可以促進和接受案主正負向感受的表達。此關係包括：一致性、同理心、不佔有性的溫情，以及有效溝通。(5.) 增進並接受正負向感受的表達：分享感受。可以是正向，也可能是負向。(6.) 有系統的使用科學性問題解決方法來做決定：利用科學性解決問題的原則和理念在護理過程中，以做出最好的護理決定。(7.) 增進人際間敎與學的互動：增進案主知識，提供其自我照顧能力，決定其個人需要，以達到自我成長。(8.) 提供支持性、保護性及糾正性的心理、生理、社會文化及靈性的環境：評估和增進案主的適應能力，以支持、保護和糾正其身心的健康，提供舒適、安心、清潔及有隱私性的環境。(9.) 協助滿足人類的需要：護理人員和案主二者都有身、心、社會及個體內在的需要，低階層需要滿足之後，才能達到高階層需要的滿足。(10.) 允許存在現象學的力量：現象學在經由研究案主的生活經驗以了解案主的觀點，護理人員以此方式可以更容易了解自己和他人。
ㄧ、生理層面
個案意識清醒、休息時呼吸平順。個案曾於民國85年期間因車禍右手截肢至肘關節上5公分，且高血壓至今已有10多年，在95年罹患子宮脫垂，在住院期間抽血檢查突然發現罹患糖尿病，目前使用胰島素12U控制血糖。照護期間個案常會主訴：「我不是都很健康，怎麼突然得糖尿病。」觀察到個案敘述時表情凝重不安、皺眉。現在病史有輕微血壓偏高的情況，但血壓的控制大約在140/80mmHg到150/90mmHg範圍之內，個案每天早上都會固定時間使用電子血壓計量血壓。
個案三餐都是在家裡自己煮，很少會外食，三餐都會按時吃，沒有吃宵夜的習慣，個案表示現在知道自己有糖尿病，害怕血糖會升高，所以不會吃高糖分的食物。平常時個案很少生病，而且沒有服用成藥的習慣；個案每天飲水量大約2罐600c.c.的水瓶，皮膚完整、保滿有彈性，沒有水腫的情形。
個案每天都固定晚上9點就寢，早上5點起床，午睡大約會睡1小時左右，沒有睡眠方面的問題存在；每天早上可以獨自到住家附近運動半個小時到1個小時，個案表示每天這樣運動精神會變得很好，很習慣每天運動。
個案不喜歡出遠門，平時活動僅限於住家附近，表示右手不好看，也不
讓別人看到，覺得會被其他人嘲笑或是異樣眼光看待。個案表現出緊張、不安和焦慮的情形。
二、心理層面
談論到截肢的問題時，個案時常嘆氣，表示自己截肢後，會增加家人負擔，很多時候都必須要別人幫忙，對自己的外觀感到沒信心，會以衣服遮蓋截肢部位，避免他人看到。個案表示對於血糖控制很沒信心，每次量血糖的時候都會很緊張，有時候沒有吃什麼東西血糖會升高，聽說血糖控制不好會截肢，對於罹患糖尿病很痛苦，不相信自己會有慢性病發生，無法面對病情且無法正確控制血糖，出現緊張且焦慮的情形。
三、靈性層面
個案是虔誠的信徒，每個月的初ㄧ和初十五都會準備水果拜拜，廟裡若是有舉辦大型的活動，個案會和案夫一起參加，幫家人祈福。個案表示希望自己的家人都可以平安，子孫事業都能順利，覺得能看到每個子孫都有好的事業和生活，自己就很開心了，個案覺得自己的孩子都很孝順，會關心兩個老人家，心裡覺得好安慰，不過心理一直有遺憾，個案覺得如果最小的兒子還活著的話，現在也應該有自己的家庭了，每當想起小兒子，個案會表現出懷念的感覺。
綜合以上的護理評估過程問題，確立個案出現下列護理問題
護理問題（一）：身體心像紊亂/與車禍造成右手截肢有關。
【護理評估】
主觀資料：個案主訴我覺得「我的右手好醜」、「我要穿長袖的衣服，不然會被別人指指點點。」「我不要帶義肢，醜死了!」
客觀資料：個案外出穿長袖衣服以遮住截肢部位，表示因為右手不方便不喜歡出遠門。
【護理目標】
個案能表達對身體心像之重健統合，對身體心像能有正向的表達。
【護理措施】：
運用watson關懷理論中：增進並接受正負向感受的表達
1-1鼓勵個案說出心裡的感受。1-2協助病人表達憤怒、挫折及失望的感受。
1-3以溫和的態度帶領個案去探討身體改變的部位，並鼓勵其討論及正視改變的部位。1-4協助病人說出自己的優點。
運用watson關懷理論中：激發信心和希望
1-5介紹支持團體給個案，並舉出與個案相同的成功例子，激發個案內在的
信心。1-6.鼓勵個案，只要個案願意表達自己對身體的感受，能夠降低失落的感受，並可以增進對自我身體的正像看法。
運用watson關懷理論中：發展助人-信賴的關係
1-7.運用同理心，表達能夠深刻體會個案的感受。1-8.在照護過程中以溫和
的態度，不斷給予個案鼓勵跟支持。
運用watson關懷理論中：增進人際間敎與學的互動
1-9.提供個案有關義肢的使用方法。1-10.提供個案使用義肢後的好處及身
體活動上的便利性，能與一般人大致相同。
【護理評值】：
1-1.個案主訴：「其實我少了一隻手，還是可以跟一般人一樣。」1-2.個案
主訴：「有時我會看著我的右手生氣，但生氣過後我知道這也是無法改變的事實。」1-3.個案願意在外出買東西時，使用義肢以維持身體性。1-4.個案在使用義肢活動後主訴：「原來穿上義肢並不難，而且也方便許多。」1-5.個案表示對於別人是否會嘲笑她，已經比較少在意。1-6.個案主訴：「其實我還能自己吃飯洗澡穿衣，這樣很厲害了!」
護理問題〈二〉：焦慮/與血糖值變化有關
【護理評估】
主觀資料：「得糖尿病之後不知道會變的怎樣，常想到後晚上都會睡不著。」、「我不是都很健康，怎麼突然得糖尿病。」
客觀資料：神情凝重不安、皺眉、緊張、照護期間觀察到個案常害怕不可預期的結果。
【護理目標】
1. 個案能表達焦慮減輕。
2. 個案能了解或執行所關心事項。
【護理措施】
運用watson關懷理論中─發展助人信賴的關係：
1-1主動向個案自我介紹，以閒談方式化解彼此之間的陌生感，使個案對筆
者產生信任，建立良好的護病關係。1-2對個案表現正向、支持性態度，讓個案感受受尊重。
運用watson關懷理論中─激發信心和希望：
1-3創造讓個案能夠成功地完成某事的情境，以增加其自信心。1-4鼓勵個案，只要個案願意表達自己的感受，是可以達成減輕焦慮的目的。
運用watson關懷理論中─增進及接受正負向感受之表達：
1-5對能自我照顧給予正向回饋與支持。1-6接受個案以搖頭、嘆氣來表達感受。1-7以開放式問題引導表達，主動接受及傾聽病患反應，並給予適當回答。運用watson關懷理論中─培養對於自我及他人的敏銳度：
2-1.增加社會支持系統2-2鼓勵多與家人或先生有共同的相處時間。
運用watson關懷理論中─有系統使用科學性問題解決法來做決定：
2-3.與個案共同回顧以往，讓其覺得自己是被關懷。如：朋友、鄰居的關懷，
子女的成就及孝順。2-4教導個案每天期待一件令人愉快的事。如：期待孩子從台北回來或打電話給孫子。
運用watson關懷理論中─滿足個案所表達之需要：
2-5以傾聽病患主訴，並運用肢體語言，雙手握住個案手，鼓勵支持個案表
達哀傷、及心理的想法。
運用watson關懷理論中─激發信心和希望：
2-6一旦達成目標，立即給予鼓勵及信心。
【護理評值】
4/25個案說出經由護理人員陪伴以及鼓勵，心情改善。女兒陪伴在身旁，個案面帶笑容，未持柺杖，主訴有女兒陪伴心情好。主訴感到比較有體力，呼吸也比較不費力。個案每日在房間內步行3-5圈，精神感覺改善。主訴感受到家人的關懷。



其實我現在的生活

就只有這些東西

但這真的不是我要的

六個小時的報告

很厲害也很可悲。

現在的我正在大哭一場。