在藥品價格管理中如何處理藥物的免稅或減稅，是一個值得研究的問題。由於缺乏這方面的循證依據，在世界衛生組織（WHO）的藥品定價指南中提出瞭兩個建議：一是基本藥物不應該征收銷售稅（營業稅）和增值稅；二是如果有些國傢選擇對基本藥物征收銷售稅或增值稅的話，那麼對這些稅收的設計要非常小心，不應增加群眾的負擔。如對基本藥物實行免稅或減稅後，需要進行監測，確保節省下來的錢要讓利給患者或醫療保險支付方，而不應該被藥物供應鏈中的各個環節吸收或獲利。

盡管價格影響可及性的文獻報道證據不多，但2002年Siman曾在非洲國傢研究過減少稅收對瘧疾的影響。在使用殺蟲劑浸泡蚊帳時，發現當殺蟲劑的稅收從42%下降到0%，以及制造蚊帳的原材料的稅收從40%下降到5%時，當地居民購買蚊帳的幾率可以提高27%。

2005年，Olcay和Laing分析瞭150個國傢的藥品關稅率對藥品可及性的影響。大約有近60%的國傢對藥品及其有效成本納稅，其中90%的國傢對藥品的關稅低於10%，92%的國傢藥品關稅小於0.1%GDP。該研究作者認為，藥品的出廠價、銷售稅包括增值稅、藥品加成等對藥品價格的影響，要遠遠高於關稅對藥價的影響。對患者而言，藥品征收關稅可認為是一種累退稅。即使消除關稅，對醫藥工業的收入和醫藥工業政策的影響也是不大的。

WHO藥品定價政策指南：基藥是否該免稅

一般稅收可以分成兩類：直接稅和間接稅。前者是指政府根據個人或企業的收入而課征的稅收。在高度發達的國傢，2/3的政府收入來源於直接稅收和社會保險稅。然而，在低收入國傢中，間接稅是政府的主要收入，它來自於國際貿易，或是通過購買貨物、食品或服務時所獲得的稅收。間接稅是指銷售稅或增值稅，屬於累退稅，它是不公平的。如果稅收是按一定比例增收，不管是富人還是窮人都會受到影響。藥品稅收占窮人收入的比例，要比藥品稅收占富人收入的比例高得多。

在高收入的歐洲國傢中，藥品的增值稅費率在0%～15%之間。許多國傢對藥品的增值稅一般要比標準的增值稅低（表1）。在高收入的國傢，如澳大利亞、日本、韓國對藥品免征稅收。而美國各州的稅收也是不同的。在低收入或中等收入的國傢，對藥品的稅率是2.9%～34%（表2）。低收入國傢的傢庭主要依靠自費來購買非處方藥物。許多文獻報告：在處方藥價格不斷升高的情況下，人們會從使用處方藥轉向使用非處方藥。

（作者：胡善聯系復旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生發展研究中心主任）

2008年Gemmill對15個國傢173篇文獻的回顧分析發現，病人付費在衛生籌資中具有累退的性質，因為貧困病人的支付占收入的比例要遠遠大於對富人的影響。即使共付的比例很低，貧困人口也會減少處方藥的應用。

Goldman（2007年）系統綜述瞭美國用藥的文獻，發現患者在處方藥價格增加10%後，藥品的使用率下降瞭2%～6%；治療率也在下降，用藥依從性變差，治療往往發生中斷；對慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭、血脂疾患、精神分裂癥的用藥會增加。另外，當藥品實行病人共同支付後，用藥依從性下降，而且慢性病患者延遲瞭開始治療的時間。據Birsh1986年報道，早期在英國（1978～1982年）的研究證明：增加人均自付處方藥的費用後，人均使用藥品量下降瞭7.5%。

關稅對藥價影響不大

早在2003年，歐盟發表瞭一篇評價57個國傢對治療主要傳染病（HIV、瘧疾、結核）藥品稅收的研究論文。文中提到台灣電動床工廠，各國藥物的增值稅波動范圍為0%～20%，平均為11%～12%，比歐盟國傢的平均增值稅7%要高（表1）。一般藥品的總稅收中包括關稅、增值稅和其他稅收。調查的57個國傢中，馬來西亞是最低的，約為0.01%，最高是印度60%，全球平均為18%。在一些欠發達國傢，傳染病治療藥物的稅收約占17%的公共衛生費用。

減免稅可促進藥品可及性

核心提示：WHO給藥品定價提出兩個建議：一是基藥不征收銷售稅和增值稅；二是如果征稅，不應增加群眾的負擔。

通過文獻綜述得到的結論是：減少處方藥25%的稅收，可以增加5%～25%的需求。在貧困人群的傢庭中，由於稅收增加而使藥品使用率減少的現象更為明顯。對兒童和患有慢性病的患者增加稅收影響需求的彈性更大。在一些國傢中，藥品銷售的稅收約占國傢總稅收的0.27%～1.66%。取消藥品稅收後的影響取決於一個國傢的GDP狀況，但目前還缺少定量評價減少稅收對藥品價格的影響。

國際上對藥品稅收問題是存在爭議的。稅收政策是公共政策的一部分，有的人認為應該對造成健康風險、影響公共衛生的物品（如煙酒）課以稅收，並補償藥品減稅或免稅帶來的經濟損失，而不是對可直接促進健康的藥品征稅。為提高基本藥物的可及性，需要有稅收政策的支持。比如，印度2009年的藥品銷售額是190億美元，而藥品的增值稅約為10億美元；如果印度將煙草稅收增加1倍的話，政府可以獲得31億美元的附加收入，完全可以補償減少藥品增值稅10億美元的損失。羅馬尼亞報道稱，引入對高脂肪、高糖和高鹽食物的食品稅，1年可以增加18億美元，完全可以補償目前藥品的9%增值稅，後者大約僅為2億美元。


總之，根據WHO藥品定價政策台灣電動床工廠指南，應該是對影響人民健康的物品征稅，而不是對有益健康的藥品征稅。

高收入國傢免征藥品稅收

（責任編輯：李荊濤）


藥品政府定價取消之後 地高辛片暴漲十倍合理嗎？據瞭解，地高辛片的註冊生產企業有11傢，但目前市場上隻有兩傢企業生產，而且原料藥全部依靠進口。2014年下半年以來，地高辛片的原料進口價格快速上漲，由每公斤7.5萬元上漲到40萬元。該藥品的市場售價隨之逐步提高。

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