⊕填表人－→　 餅乾*

⊕星座－→　　雙魚*

⊕生日－→　　０３／１１

⊕綽號－→　　餅乾　

×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×　×

⊙你現在最想說的一句話≡　花痴怎麼這麼花痴？！*

⊙你現在最想做的事≡　 作掉花痴*

⊙你填表前在做什麼≡　 打撞球*

⊙你填表後想做什麼≡ 作掉花痴*

⊙你現在穿著什麼衣服≡ 　無袖＋短褲*

⊙你現在穿著什麼顏色的衣服≡ 　綠色*

⊙你現在最想吃的東西≡　餅乾*

⊙你現在最不想吃的東西≡　豬肉*

⊙現在的心情如何≡ 　ｏｋ*

⊙一整天的心情如何≡　　ｏｋ*

⊙現在最煩惱的是≡ 　怎麼整花痴*

⊙現在最開心的是≡　罵死花痴*

⊙現在最討厭的是≡　看到一堆　花痴*
　
⊙現在最幸福的是≡ 　去補習*

⊙現在最享受的是≡ 　去補習*

⊙最不可原諒的事≡ 　花痴還活著*

⊙最能接受的事≡ 　花痴被殺*

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＆對這份問卷個感覺．． 不知道捏＞＂＜

＆最想對發明這份問卷的人說．．

不錯．．你很屌＂

↗填表日↙　今天*

請點名《至少3位以上》： 　老婆 蕾婆 娃娃 柳橙 檸檬 蘋果 橘子