北城婦幼醫院打錯針事件，凸顯中小型醫療院所管理上的疏失，醫護人員擅將屬麻醉用藥的肌肉鬆弛劑與疫苗共置一處，即犯了用藥管理上的一大禁忌，相對院方未察覺此一錯「置」的嚴重缺失，沒有道理將責任完全由一名甫出校門的護士扛下。

　報載經衛生局的調查，誤注的肌肉鬆弛劑，有效期限是在去年八月，並由一名麻醉護士私自帶進醫院置於冰箱內；令人質疑的是，該注射劑既已過期，為何還需留存且置於非專用藥櫃。此一疏失的嚴重性，足以提高誤用特殊藥劑的風險與危機，難道醫院全然不知，還是醫護人員早已司空見慣？

　近年「醫療改革」著力在健保費的調整，鼓勵民眾小病到診所，以免浪費醫療資源，但許多民眾至今對大型醫療院所仍情有獨鍾，主因不是民眾盲目，有意浪費醫療資源，而是看重大型醫療院所有較嚴謹的管理機制，以及足夠的設備與環境，病患若診察出重大病症不需再面臨轉院的不便，或需再重複進行一連串的檢診，以防止延誤救治所可能產生的危機。

　若「醫療改革」有「心」無「力」，充其量只是紙上談兵，相對不調漲健保費和部份負擔，是否政府就無「力」從醫療品質基本面上進行改革？北城婦幼醫院用錯藥的重大事件，一如醫生出現誤診導致的醫療糾紛，最後還是由民眾承擔生命風險。