2011-01-13 07:39:16百內爾269團隊
【新聞】看病付錢！照顧弱者！裁健保局！－吃到飽的健保須作根本性改革 - 陳耀昌醫師
健保學日本 - 陳耀昌
二OO三年一月十日，台灣健保漲價，漲幅百分之二十不到，朝野嚴重對立，更奇怪的是，公說公有理，婆說婆有理，因此大家各據立場，毫不相讓。
政府哀聲嘆氣，如果健保漲價不成，就瀕臨破產，健保倒了，更照顧不到低收入戶。這是事實。
在野振振有詞，健保雙漲，最可憐是低收入戶。這也是事實。
監察院提出糾正，健保有藥價黑洞，肥了醫院，瘦了國庫，狹義來說。這也是事實。
醫院經營者叫苦連天，表示做不下去了。國泰醫院院長，總統府資政陳楷模說：「兩年內會有大醫院關門」、「健保把醫生變sales」。
醫界憂心忡忡，健保惡化醫病關係，降低醫療品質，醫界自問「台灣還有沒有快樂的醫師」？
醫學教育人士苦口婆心，健保改變了治療觀念，「健保以前，醫生開藥前先查教科書看看對不對；健保以後，醫生先查健保手冊看看付不付」；扭曲了醫療生態，「健保之前，醫學生的志願是進能救人的科；健保之後，醫學生的志願是進不死人的科」。健保的付費是算人頭，於是皮膚科與腫瘤科等值，大主任與初出茅蘆的醫師同酬，於是外科系醫師大為不足，小科當道，醫學生的選擇以能輕鬆賺錢，不發生醫療糾紛為第一選擇。而當醫學生不把救人一命當成第一志願時，醫師的聲望自然愈來愈低。然而這個專業價值的扭曲，是孰令致之？不就是健保本身嗎？
但是，弔詭的是，當健保業務的相關單位爭吵不休，大家都出現危機意識時，健保卻是民眾（病人）滿意度最高的政府措施，至少在健保雙漲提議之前是如此。
這個矛盾出在那裡呢？因為健保對病人（民眾）太好了，讓民眾享受「繳費以後吃到飽」，甚至還可以「外帶」，民眾自然大樂，供應者（包括政府與醫院）自然大虧，但也造成醫療資源的大浪費，簡言之，民眾的滿意不是建立在醫療資源之有效運用上，而是建立在「花小錢，吃到飽」的浪費上，這樣的心理是不正常的。
因此，我以為，唯有採取日本模式，強調「使用者付費」的基本原則，並對低收入戶加入「福利、救濟」的配套措施，人民、醫生才能節省醫療資源，健保才能永續經營。
如果採用此模式，門診、住院，每人均須負擔百分之二十至三十（這符合「保險」的精神，少病少繳費，多病多繳費）。在此制度下，有錢的人生病時會比現在繳更多醫藥費用，較少生病的人可以少繳許多基本費，較符合社會公平。政府再依國民納稅申報，就較低收入者，分級做「健康福利」及「救濟」，以維護低收入者的健康人權（例如原來的勞保、公保基金就可以運用於此處，其他則由政府訂規則），把「衛生保險」、「社會福利」結合一起，可以改善目前健保「保險」、「福利」混淆不清的缺點。最主要的，讓生病的人在每一個項目都部份付費，讓使用者感同身受，可以知道天下沒有白吃的午餐，絕對可以減少許多醫療支出上不必要的浪費，也可以同時真正做到「開源」與「節流」。
日本模式與台灣現行制度還有一個很大的不同，日本模式下所有厚生省通過的藥品，只要病人同意，每一個醫生都可以開處方，每名病人都可以買到他想要的藥，而政府也都有補助，因此日本的法令簡單明瞭。
相對於日本，台灣的制度則是相當繁複。醫師開立的檢驗，檢查，以及藥物，都必須依照健保局的規定來開立，同時，這些病歷還要以一定的比例抽驗，由健保局聘任的審查委員進行審核，若是委員有認為不合乎健保局規定的項目，健保局不但不給一毛錢，而且處以50-100倍的高額罰款。於是醫師們不時絞盡腦汁寫報告書，來說服委員同意給付，否則就面臨減薪的壓力。問題是被刪減的項目不論是藥品或檢查均是「自由心證」，而且處罰額度驚人，健保不去用心偵辦真正意圖大規模詐欺健保的醫院或醫師，而花費龐大的人力物力視全國三萬名所有診治病人的醫師為「潛在性罪犯」，變相扣取每位醫師的薪水，卻坐視少數不肖醫院及醫師大揩健保的油水，讓全國醫師都沒有免於恐懼的自由，全國醫師公會竟然絲毫不覺不合理，真是不可思議。
台灣要審核，要查弊，要「打折」，法令多如牛毛，卻又在藥品上採取「全付或全不付」的原則，結果是可有可無的感冒藥、胃藥健保慷慨付費，而治大病（如癌症）的昂貴藥物等，是救命時必須一試的，健保反而規矩多多，限制重重，「全付或全不付」，大違「不患寡而患不均」之訓。有辦法的人可走門路而過關，沒有辦法的反而只好忍痛花錢或放棄治病，反而大大違反「保險」與「公平」的精神，實在應該檢討改進。
在法令化繁化簡之下，既然可以大幅減少行政作業，健保局及各醫院的行政作業人員自可大大減少，每年可以減少百億以下的行政費用，搞不好說不定健保局不再有存在的必要。事實上健保局與各醫院為了應付健保局的行政費用，是另外一個大家不自覺大黑洞。
其他如尊重醫療專業，使醫病關係由「供需對立」變成「立場聯合」，也可以剔除不良醫療院所虛偽申請，解決病人重複看診等問題，也就不再多說了。
我們的健保在規劃之時，大多由公共衛生學者規劃，他們也許滿懷理想，但在臨床業務上，因缺乏實務經驗又大而化之，因此沒有考慮到「人性」因素下，制定了讓民眾享受「繳費後吃到飽」，還可以「外帶」的政策。現在因種種因素，健保付不起了，就來個大而化之「總額預算」的鋸箭法，於是健保必須年年先與各醫療院所喊價，再與立法院協商，再加上台灣人口結構老年化，每年增加百分之一的老年人口，醫藥費絕對逐年增加，此絕非長久之計。健保要永續經營，絕對要改弦易轍。釜底抽薪之計是採用符合人性「使用者部分付費」的大原則，再對低收入戶輔以「福利及救濟」之配套，並可簡化行政作業，節省行政經費。否則年年難過，將來不是破產，就是只好降低全國人民的醫療品質。
（本文發表於二OO三年二月份「財訊科技專欄」）