台鐵各單位都張貼著「確認、確認、再確認」標語，要求同仁必須按照標準作業流程，但部分經驗老道的台鐵人員，日夜勤奮工作，卻總是忽略這些細節。這次自強號撞死兩名道班工的不幸事故，從監視器清楚看到，兩人都在烈日下蹲在道岔上檢修，程序的疏失，造成兩名員工慘死，台鐵所有人員真的要痛定思痛，徹底貫徹標準作業流程。

因為人力精簡，台鐵近十幾年來員工人數從2萬4000人大幅縮減至1萬3000人左右，人力卡拉OK吃緊是普遍狀況。但以4GB軌道巡察為例，兩人一組的編制，按照標準作業流程應該是一人瞭望，一人進入軌道檢修。台鐵事後研判，只能說兩人真的太認真的想要緊急處理問題，才會忽略了自身的安全。

民國95年發生在北迴線崇德的事故也是如此，老經驗的員工自信滿滿，認為火車不會走進檢修的軌道，可以安心施工，結果釀成五名工務人員慘死的重大事故。老台鐵人技術好、願吃苦也能耐勞，但愈是經驗老道，愈容易忽略SOP規範的必要性。

人力精簡加上老人大量退休，台鐵現在出現可能只有3年資歷就升任基層主管的例子，這在百年台鐵歷史上，是過去心肌從沒發生過的狀況。年輕主管經驗不足、老台鐵人又太過自信，很多標準作業流程如果無法如實貫徹，未來面對嚴重人力、經驗斷層，鐵道安全如何讓人放心?

近年來台鐵班次越來越密集，搭乘人數也回升。台鐵在追求運量、營收提升的同時，更要痛定思痛徹底改變，兼顧安全和準點率，才能真的杜絕不幸憾事再發生。