2017-12-11 19:20:23up5r65hr855p
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「他山之石，可以為錯」，雖然美國醫療體系一直是各國包括台灣常探討及仿傚對象，但也確實存在很多結構性問題，造成難以解決的循環；台灣在許多醫療相關政策與環境議題上也遭遇類似抉擇，引發各界爭論，本文試著探究美國醫療體系中較為重大問題，先從大方向切入，希望汲取他人經驗做為借鏡，讓台灣醫療體系長久穩健持續發展。
美國醫療保健真正的三大危機，第一是其公共衛生成效：美國民眾平均預期壽命已低於許多開發國家，且對部分區域及族群的美國人而言，可預期壽命甚至還正在持續下降；第二是其健康照護資源不平等:尤其是在不同階級和族群間，公共衛生資源分配的差距令人驚訝；第三是美國醫療費用高漲:其醫療保健花費無庸置疑是世界最昂貴。
美國前總統歐巴馬所推動的健康保險改革Obamacare並沒有解決這些危機，其主要積極貢獻是擴大衛生照護覆蓋面，將沒有健康保險的美國民眾從2010年的15.5％大幅下降到今天的9.1％；然而醫療保險費卻也再次高漲，在健康保險結構性欠佳的深層原因尚未得到妥善解決前, Obamacare對於有缺陷的體制只是個有限度的補丁。
數字可以講述這三種危機的真實面。首先，美國的公共衛生表現結果實際上是低於「經濟合作與發展組織」(OECD)中其他開發國家平均水平:美國2017年嬰兒出生時的預期壽命為79.13歲 (台灣是79.26歲)，比經合組織的80.5年平均值低。美國嬰兒死亡率高於平均水平，嬰兒低出生體重發病率更高，而成人乳腺癌和前列腺癌發病率也很高。
第二，關於衛生保健和健康資源的不平等，美國的醫療保險覆蓋率在經合組織中排名第33位，是90.9％（由於Obamacare而上升），僅優於充滿各種危機的希臘。美國人的健康狀況在階級和種族的差異上是非常不平等的。根據「健康不平等計劃」統計，美國最富有的1%的男性平均預期壽命87.3歲，比最貧窮1%的男性的72.7歲差距竟多達15年。至於種族上的差異，美國白人平均預期壽命為78.8歲，比非裔美國人75.2歲多3.6年。
第三，關於醫療費用高漲問題，美國醫療保健系統的成本遠遠超出其他國家。經合組織數據顯示，美國人平均一年醫療保健費用為8,713美元，瑞士排第二，花費為6,325美元，而經合組織國家平均支出僅3,453美元。美國醫療支出在2013年時國民生產總值GDP比例已高達16.4％，瑞士11.1％，時至今日美國支出已上升到GDP的18％左右, 相較之下經合發組織國家的平均醫療保健支出為GDP的8.9％。
▲美國前總統歐巴馬的健保改革，沒有解決醫療費用高漲，衛生保健和健康資源的不平等等問題。圖為健保改革案支持者在國會表達力挺的活動。(圖／達志影像／美聯社)
醫療保健的危機是顯而易見的,但原因是什麼? 更重要的，解決方案是什麼？
美國醫療保健危機的核心是在經濟、社會和政治上的不平等現象。美國是在所有高收入國家中可支配收入的不平等程度最高、也是最貧窮和近貧困人口階層最多的國家。美國所有社會支持系統─包括醫療保健、教育和司法系統─ 現在都充斥著社經地位落差的悲慘情況：無法正常閱讀的兒童，沒有擁有必要工作技能的年輕人，家庭在法律上有困難但又無法負擔律師費用，貧困的人無法負擔照顧疾病的醫療負擔。
低收入的美國人身體狀況不佳有兩個主要原因: 首先他們的社會情況導致更多壓力，精神疾病、藥物濫用、肥胖、環境危害和其他與貧困有關的疾病負擔，更進一步惡性循環加劇貧困。第二，由於貧窮，他們吃不太健康渡假訂房的飲食，與保健系統有較弱的聯繫（例如沒有家庭醫生），買不起藥物，不成比例的工作時數讓生活就像受到監禁，擁有更少的閒暇及休息時間。
藥物和醫療服務費用高漲更加劇問題的嚴重度。美國權威的國家醫學研究院（National Academy of Medicine）最新研究報告指出，與歐洲、加拿大、日本和澳洲相比，美國的衛生保健費用較高，是因為結構上醫療服務價格就居高不下, 包括藥物、住院、門診和手術及治療程序，而不是因爲醫療服務的量次比較多或醫療品質更高。
例如在美國的心臟繞道手術平均為75,345美元，瑞士是36,509美元，美國CT掃描攝影平均896美元，瑞士432美元。住院藥物價格各國也遠低於美國,大約一半費用就能拿到相同藥物。
在其他高收入國家，由政府與醫院、醫事公會團體和製藥公司談判確定醫療服務價格。這些國家的政府通常會從稅收中收取整體的醫療保健費用，醫院和醫事公會每年為每位被保險人給付訂定有上限的醫療給付，而不是根據每項醫療程序來給付。如此一來會促使醫療體系和個人更關注預防和保健，並鼓勵促進健康的活動（如減肥和健身）。就算是論服務量計酬的國家,也會根據地區特性與醫療需求的類別，給每項醫療服務訂定一個標準價格,適用於該地區的所有醫療提供者和患者。
美國情況不同。美國的醫院、醫事團體、製藥公司、保險公司及各級政府，包括聯邦、州政府和市政府，透過複雜的談判，讓大多數醫療提供者都是以服務量次計酬，而沒有給付上限。因為沒有單一給付標準，即使所提供的治療相同，各醫院和醫療提供者所收取的價格差別很大。在市場決定收費的情況下，患者權益就在各種保險公司與政府及醫療提供者的談判中被犧牲，最糟糕的情況是讓沒有保險的患者，被收取最高的自費金額。
美國的醫療提供者具有操縱市場的力量，主要來自四個方向：藥品和設備專利權，醫療提供者在特定地域寡占，在醫療保險上談判的優勢與實力，以及整體醫護人力供應的不足與限制。
美國專利法讓藥廠的專利權從新藥提交申請之日起有20年專利授權，這種專利的壟斷表面上是鼓勵新藥研發，問題在於藥廠會將藥品價格提高到極致，遠遠高於生產成本。例如Gilead Sciences在2011年花費110億美元，從一家小型生物科技公司買下治療C型肝炎的專利；吉利德願意支付110億美元是因為知道將可壟斷藥品價格，果然儘管藥品製造成本約為1美元，但定價卻是驚人的1,000美元，也因此Gilead每一年都賺取110多億美元以上利潤，也因此讓許多美國C型肝炎患者─包括許多退伍軍人─因為付不起形同勒索的價格而無藥可用。部落客推薦
在地域寡占性上，主要是在美國許多地區只有一兩個主要的醫療提供者，商業利益考量的醫院合併和整合，更加速減少了各地區醫療機構的數量，進而壟斷醫療價格。這種情況在台灣也漸漸浮現，尤其是地區型的社區醫院大量減少。
第三造成壟斷是政府政策的推波助瀾。2003年起美國聯邦法律針對處方藥管理的Medicare Part D明確禁止醫療保險與藥廠進行談判，這也是為何Gilead可以設定任何價格，而聯邦政府不能置喙。這項法律規定很明顯是藥廠在國會公關遊說成功的結果，正反映了醫療及醫藥產業是美國國會運作最大的資助者之一。在2016年美國各項選舉中，醫療相關的個人和公司，用於支持候選人和政府間委員會遊說工作，捐款總額超過2億美元。
壟斷權力的第四個原因是對醫療衛生人才產出的各種限制。2013年美國畢業生每10萬人中只有7.3名是醫學生，而經合組織平均每10萬人中有11.5人，其中丹麥更高達19.7人。美國每1,000人只有2.6名醫生，而經合發組織平均每1,000人有3.3人。為了彌補人才的明顯不足，美國在制度上大量採用只要通過適當訓練和監督的醫療輔助人員，就能以較低的成本承擔更廣泛的醫療衛生的角色，稱之為「 task shifting」(任務轉移) 。
高漲的衛生保健費用，加上結構性的貧困和階級工薪的停滯不前，導致美國公共衛生健康結果的崩壞。諾貝爾經濟學獎得主者Angus Deaton和Ann Case最近的研究指出，美國中年的白人工人階級正經歷史無前例的死亡率上升，這與蘇聯在解體前的幾年中，其中年男性預期壽命的明顯下滑很相似;人口結構面的死亡率上升，意味著社會秩序的潛在危機，尤其是醫療衛生體系。
Obamacare增加了醫療保險覆蓋面，但並沒有解決價格高漲的危機，也可能因為政府補貼加入了寡占市場讓醫療費用提高的壓力劇增。現任總統川普提出的修訂版本，雖然讓年輕且較健康族群有較低廉保費的選擇，但結構性上醫療及藥品費用天價問題並未解決，不只會讓美國的醫療保險覆蓋面再度下滑，更會加深因年紀及族群差異，而使醫療健康資源分配的分裂與爭端加劇;也會因保費收入降低，保險給付的財務面，尤其是政府的醫療保險體系，將不可避免地面臨入不敷出的危機。
很多美國的醫療政策專家與學者，包括哈佛大學的Alan M. Garber、芝加哥大學的Trevor Goldsmith及賓州大學的Ezekiel J. Emanuel等，建議採取以下政策來解決美國的醫療保健危機。首先美國應該採取減少收入不平等的政策，賦權勞工階級，以提高其社經地位。雖然成效須隨著時間推移才會顯著，但這些措施將有助於扭轉包括藥物濫用、精神疾病、肥胖及其他因貧困和社會地位低下而加劇的疾病流行。
第二，如加拿大和歐洲，美國應通過公共融資邁向普及性的醫療保險，而給付給非營利和私營的醫療服務提供者，應採用有上限的論人給付制度，而非無節制的論量計酬。這將促使醫療提供者更重視預防與保健作為如健康管理、營養保健諮詢、健康預防檢出差訂房查、積極治療和管理慢性疾病，如心血管疾病和糖尿病及其併發症。
▲「藥品專利法」依該要做到平衡新藥創新激勵與獲得可負擔藥物的功能。（圖／NOWnews）
第三，應通過合理的指導方針，讓藥廠研發的動力與病患對藥物的負擔能力及獲取權達到平衡，推動藥品價格上限。經濟學家長期以來一直認為，今天的藥品專利法沒有做到平?新藥創新激勵與獲得可負擔藥物的功能。透過國會修法來抑制藥品價格的不合理性，才能將藥品專利法所造成的寡占市場進行結構性解決。醫療政策與經濟學者們也認為這些不是一個夢想或烏托邦願景，這些改革會使美國走上改善醫療保健的道路，使美國在公共醫療保健的表現上，能與其他經合組織國家齊頭並進。
●作者：蕭乃彰／蕭中正醫療體系營運長、美國波士頓大學M.D., Ph.D
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