一提到「預防醫學」四個字，立刻就讓人聯想到「三段五級」防治。所謂三段，就是初段預防、次段預防與參段預防；而五級就是促進健康、特殊保護、早期診斷適當治療(篩檢)、限制殘障、與復健。一般咸信，進行初段預防(促進健康、特殊保護)的成本較低，對民眾的影響較深遠，對於疾病預防的效果較好。因此任何時間任何地點都能進行的初級預防的重要性，絕不亞於需醫療專業人員輔助的次級與參級預防。

而初級預防(促進健康與特殊保護)中，衛生教育是不可或缺的。尤其是慢性病，因為慢性病不一定有治癒的療法，也因此醫療費用總像無底洞般地被吸收掉。在沒有醫療保險的保障之下，便會導致疾病與貧窮相生的社會實相；而在有保險的社會情境中也許能減少這種問題，然而保險公司也會為了降低支出而希望被保險人降低生病的機會。所以衛生教育便成為了最重要的公共衛生介入。

只不過衛生教育的合理性除了有「提高民眾健康」與「降低醫療支出」這兩個宣稱支持之外，是否還有其他不合理處被忽略，而讓衛生教育這個充滿理想的公衛方法陷入「效果不彰」或「責備(或苛求)受害者(blaming the victims)」的危險中？這些便是本文所欲探討的問題。而由於愛滋病是目前社會上受到較多爭議的題目，因此文中我將會以愛滋病出發，進而討論衛生教育此一介入方式所隱含著的問題，以及降低這些問題的可能辦法。


生活方式與健康行為

自從加拿大LaLonde Report宣告生活方式(life style)的重要性之後，生活方式與健康的關係越來越受官方與民間的重視。然而什麼是生活方式？根據1976年版的韋氏大詞典的解釋：一個人典型的生活方式，一個人的態度及其所表現出自我經常一致的樣子(self-constant manner)，而這些均是由兒童期發展出來的。

事實上，對生活方式一詞，早已發展出非常豐富的解釋與意涵，不過簡單來說，應當不難與健康行為(healthy behavior)進行區分，健康行為應當是個人在其的生活方式的脈絡之下所進行的以追求健康或避免疾病為目的的行為，也因此可以說健康行為屬於「與健康相關的行為(health-related behavior)」。由於在流行病學研究當中，為了利於尋找危險因子，因此會將行為一項項分立出來，成為容易測量的變項，這樣一來，所有與健康相關的行為便脫離了其被表現時的整體生活方式脈絡，以及影響生活方式的社經文化等外在力量。例如使用保險套以預防愛滋病這一項健康行為，對於某些低社經地位的婦女而言就是無法達成的，因為那些有高風險行為的男子(如嫖妓或吸毒)是她們的經濟支柱，因此她們無法在身體受剝削的同時去影響對方進行「健康行為」。

雖然說健康相關行為在流行病學研究中被分立成為單獨存在的個體行為，脫離了導致此行為的個人背景，但是這樣的研究方法也確實將疾病的危險因子給解析出來，而不再只是與背景同時存在的模糊影像。不過若就單只以這樣的研究結果來進行衛生教育，教導民眾該怎麼預防保健，將會出現幾項問題：第一，外來的壓力要求民眾進行某些健康行為，會有倫理上的考慮；第二，如上述對於某些次群體的人而言，某些健康行為是做不來的；第三，責任歸屬的政治考量，健康是否應該只由民眾自行負責。


行為改變與自主權

衛生教育的遠期目的是增進民眾健康，而近期目標則是希望能改變個人的不健康行為，因而衛生教育中的行為改變技術可被視為一種對民眾自主生活的介入與干預。

根據John Stuart Mill《自由論》中的「傷害原則(harm principle)」，唯有當個人的行動會危害他人，或外在的干預能增進大眾福利時，對個人行動自由的干預才能被視為正當；若個人的行為只會傷害其本身，那麼就不應該以有利自傷者之名而加以干預。更進一步地，Mill認為不只外在的行動需要自由，一個人的欲望與衝動也應該是他自己的，這樣的人才叫具有性格(character)。在近代思想家Gerald Dworkin在《自主性的理論與實務》中認為，自主性包括一個人去改變行動，與讓這些行動成真的能力，因為每個人都會在行動之前思考，並將考慮後所決定的行動視為是自己的。在這裡可以發現「自己的(one’s own)」是兩位學者共同強調到的概念，由此不難了解，自主性應該與個人對行動的思辨，與對行動的認同有關。因此，若是衛生教育未受接受者的同意就逕自進行，便有違反自主權之虞；最常見的就是以商業行銷手法推廣健康行為的模式。

在維護自主權的旗幟下，最常被抨擊的就是平日所見的商業廣告。商業廣告利用引起欲望、提供誘因、製造形象認同等方式，來帶領消費者在堆積如山的商品中選擇某商品，這種降低民眾思辨行動的行為改變技術，便是有違自主原則的例子之一。不過行為改變並非就是完全不合個人的自主權。如果有一個人苦於無法戒除菸癮的狀況，進而求助行為改變技術的幫忙，希望能一舉順利戒菸成功，那麼這樣的行為改變與自主權的衝突就低了許多，因為在這樣的例子當中，戒菸是個人思考過後的決定，而行為改變則是其選擇用來達成目標的技術。

不過自主權雖然重要，但並非考慮是否採用行為改變技術的充分因素，其他例如大眾福利也應被納入考量。此外，如長期自主與短期自主亦是需要討論的，也就是在犧牲短期自主以後，是否可換取未來健康的長期自主。然而若在大眾福利與長期自主這些目標不一定達的到的時候，衛生教育應該繼續推動，或者是退回至少保障個人自主權的界線呢？Illingworth認為，目前的愛滋病健康促進計劃，就是不僅無法保證大眾福利與長期自主，卻還要進一步犧牲個人自主的決策。

以愛滋病為例，所謂的有利大眾福利就是能夠減緩HIV的散播與AIDS的流行，若要達到這樣的目標，便需要衛生教育與健康行為改變的介入。然而以健康教育方法中的健康信念模式(health belief model)為例，最基本的原則包括讓民眾了解自己的易感性，以及讓民眾知道疾病發生時的危害。而這種以威脅與壓力的教育方式雖然效果很顯著，但是卻有引起社會對HIV感染者或AIDS病人產生恐懼與歧視的負面效果。根據Robert Allard在蒙特婁作的研究，發現已婚與較低教育程度的民眾對於HIV與AIDS的態度有二，第一是確信愛滋病的恐怖與危害，其次是支持對感染愛滋病的病人進行強制性的措施。

另外是對於長期自主的質疑，如果愛滋衛教的確可以短期自主的犧牲，換取個人長期的福祉，那麼就更能抵禦愛滋衛教的正當性。然而若要達成長期健康的目標，首先必須能讓個人長期地維持健康行為，但是這些健康行為常常不能夠自我強化(self reinforcement)，如不戴保險套、共用針頭等等，在某種程度上早已經與快感或親密感等正面的感受連結在一起。結果衛教中這些有違快感與親密感的感受，而且效果不是立即可見的健康行為，就只好以外加的強化來延長行為改變的時間，只是這些強化因素若是負面的(如威脅與壓力)就一樣有上述社會恐懼與歧視的危險，若是正面的(如減稅或抽獎)則需更廣大的衛教結構才能達成讓民眾長期進行健康行為的目的。


行為改變與充權(empowermwnt)

為了改變愛滋病高危險群的涉險行為，以衛教促進其進行健康行為所會碰觸到的倫理問題，如自主權，暫且不談，但在實際觀察當中仍會發現有許多的因素會讓一個人不得不繼續進行高風險的行為。而這樣的問題一樣地會降低衛生促進計劃的成效，並帶來相關的質疑。

以前述的低社經階級的婦女為例，在她們所生活的社會文化脈絡下，她們是完全沒有保護自己的權力的一群，更遑論行為改變技術對她們是否會造成自主權的傷害，相反地，教育她們了解自己所擁有的權力，與說服性伴侶採取安全性行為的技巧，甚至會為她們帶來自尊與自主。

而在男同性戀社群中，因為社會中對同性戀者的歧視與對同性伴侶的反感，讓同性戀社群中想要維持長期一對一(monogamy)關係的人不易因外在親友的鼓勵與強化而達成此一心願，導致有些人對長期愛情的理想破滅，而寧可頹唐以夜夜笙歌來彌補與忘記失落情緒。因此若社會對同性戀的態度能轉趨正面，則可為同性戀者帶來更正面與健康的生活型態，降低男同性戀者繼續涉於高風險的生活中。

也因此，以充權作為遠景，引導出某社會階級或社群的集體理想，進而自願以衛生教育與行為改變的方式來達成某些目標，應該是可以降低不少由倫理層面產生的反面考量，更可以因應每個不同次群體的獨特性與要求。不過這些仍須要許多基礎的外在改變與建設來配合，例如反歧視法的訂定、家暴法的徹底落實、戒毒治療可及性的推廣、保險套的易得性、甚至如女性保險套的研發，沒有一件事可外於保健推廣。


誰的責任？

從以上的討論過程，可以逐漸發現，推廣健康(或防治愛滋病)是所有人責無旁貸的義務，除了高危險的個人之外，社會、政府與利益團體都必須正視之。
Danziger在比較英國與瑞典二國對HIV篩檢態度的研究中，從社會與文化的脈絡來探討為何兩國會有完全不同的情形。HIV篩檢一般而言是被視為二級防治，在三合一療法出現之前，HIV篩檢對任何一個人都沒有絲毫誘因，因為在無藥可治的情形之下，知道自己是否已被HIV感染只有了解自己是否得了必死無疑的黑死病的功能，一點好處都沒有。然而在瑞典，檢驗率竟十分的高。Danziger認為這是因為瑞典社會一般大眾將HIV測驗視為一種社會責任，也就是知道自己是否受HIV感染，對自己的性伴侶與社會是有益的。瑞典在1988年通過的傳染病法案中，要求自認可能受HIV感染者必須前往檢驗，如果醫生知道感染者是因為危險性行為或共用針頭所致，就必須立刻通知法庭，若法院認為病患對他人健康有威脅，則得以強制隔離於醫院中一段時間。

瑞典這些強制性的法規，讓人看了就有自由受到損害的感覺。然而瑞典之所以能夠通過如此的法律，是因為其國內有良好的治療系統與協助管道；也因此，由於廣泛的HIV檢驗讓感染者在臨床前期就被找出來，接著以完整的醫療來協助患者，讓患者的生命更長。因此在一般大眾的觀念裡，愛滋病的確就像個慢性病，所以對愛滋病的恐懼與歧見就更能消除，進一步大眾為了自己的健康也就更願意去接受HIV檢查。這樣的良性循環，的確令人嚮往。

不過單就法律的制定一項，台灣就不大可能跟進；事實上英美兩國亦是如此，將HIV測試視為個人的決定，在進行前尚必須求得受試者的告知同意，而若檢查結果是陽性，要不要告知性伴侶則由感染者自己選擇。此外，若要在台灣實施全面的HIV篩檢與對感染者的治療，都必須付出相當大的成本，此外其他如諮詢與緩和照護的投入更不能稍減，畢竟民眾之所以願意前往受檢，很重要的誘因之一就是不需擔心必須付出大量的治療費用。

因此誠如Danziger所言，只有在有明確的保障的社會中，期待每個人達成自己的社會責任，進行HIV檢驗，與要求HIV感染者降低危險行為，才能同時達到實務與倫理的要求。


結語

從以上關於愛滋病防治衛生教育的討論看來，社會大眾的健康的確不只單就要求個人實行健康行為就能達成，事實上許多外於個人的社會、經濟、文化條件，都會影響一個人是否願意或是否有能力去進行這些能促進自己健康的行動。也因此必須以大眾之力來達到全民健康的目標。


參考資料
1.丁志音. 生活方式與健康—概念、倫理及政策的探討. 收錄於:譚文海編. 衛生教育第四輯. 台灣省公共衛生研究所(1992).
2.Danziger R. The social impact of HIV testing: a comparative analysis of Britain and Sweden. Social Science and Medicine 1999; 48:293-300.
3.Illingworth P. Warning: AIDS health promotion programs may be hazardous to your autonomy. In: Overall C. et al. (eds) Perspectives on AIDS: ethical and social issues. Oxford (1991).
4.Kelly JA. Changing HIV risk behavior: practical strategies. Guilford (1995).