保險公司拒賠有限制
2009/02/04 09:00 時報資訊 ) 工商時報 陳嘉文

李女士因乳癌末期而身故，並向保險公司申請健康保險的理賠。經 保險公司調閱病歷時發現，李女士投保前曾罹患「乳房腫瘤」而未於 投保當時告知保險公司，並依此理由拒賠。

李女士家屬不滿後向第三機構申訴，最終仍能獲得理賠，主要原因 係當初李女士投保前的乳房腫瘤經病理切片係為良性，非為要保書所 載應告知事項的惡性腫瘤。

按現行保險法之規定，投保人在投保時有履行誠實告知之義務，若 違反這項義務，即使保單已生效，在發生理賠事故時保險公司，的確 可以解除契約而拒絕理賠，在投保過程中投保人需留意誠實告知以確 保自身權益。

保險公司的這項權利係根據保險法第六十四條之規定：「訂立契約 時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿， 或因過失遺漏，或為不實之說明時，其隱匿遺漏或不實之說明，足以 變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約，其危險發 生後亦同。」 但為避免保險公司無限制擴大使用投保人誠實告知義務影響投保人 權益，因此保險法規定據實說明義務範圍只限定保險公司「書面」詢 問事項，也就是要保書內容以及「被保險人告知事項」，投保人應詳 實填寫後簽名確認。

若沒有在書面中列舉的問題，保險公司事後則不得依投保人未告知 為由拒賠。保險公司要保書均需經過主管機關核准通過，儘可能讓文 字明確化。例如高血壓是常見疾病，程度高低定義有所不同，故要保 書會明定範圍，如高血壓症係指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上 ，肝功能異常也會明定指數GOT、GPT值超過35IU/L以上。