102.5.6虛報薪資檢舉書

檢   舉   書

一、檢舉事項：

檢舉人　　　　　君　　年度僅未在上列商號工作　   個月，實際領得薪資新台幣     元未在該商號取得薪資或任何報酬。該商行號利用檢舉人名義填具 　年度薪資扣免繳憑單向稽徵機關申報，浮列薪（工）資新臺幣　　　　　元，藉以逃漏稅，並損害檢舉人權益，特予檢舉。

二、本人從事職業情形：

(一)□ 無從事職業，其原因為：

1.□ 學生，就讀於　　     學校　年級。

(1)□未曾利用課餘打工。

(2)□曾利用課餘打工﹝請說明僱用者名稱地址、工作期間及地點、領取薪資總額及計算方式、發放薪資人之職位、姓名、地址等﹞：

2. □ 其他原因：　

(二)□自營事業：事業名稱：　　　營業地址：　　　　　　          營業期間：

(三) □ 受僱工作：

  1.僱用者名稱及地址：

2.在職期間：

3.工作地點：

4.擔任職務：

5.薪資發放人職位、姓名、地址：

6.有無利用業餘兼差情形：

（1）□無。

（2）□有。（請說明僱用者名稱及地址、工作期間、地點、上班起迄時間、領取薪資總額及計算方式、發放薪資人之職位、姓名、地址）：

三、本人投保勞工保險情形：

（一）□ 無投保勞工保險。

(二）□ 有投保勞工保險。

1. □ 投保單位與服務單位相同。

2. □ 投保單位與服務單位不同（請說明原因）：

四、本人（一）□ 未曾將身分證或影本、印章、身分證統一編號及戶籍地址資料交付與他人。

（二）□ 曾經將 □ 身分證或影本 □ 印章□ 身分證統一編號及戶籍地址資料交付其他人。

1. 被交付人姓名、地址：

2. 交付原因：

3. 取得代價：

五、其他事項：

六、本人願即提供下列第　　　　項證據，其餘　　　　項證據願於　　　年　　　　月　　　日前補齊。

1. □ 扣繳憑單影本　　　　  　頁。

2. □ 服務證明文件　  　　　　頁。

3. □ 出勤記錄　　　　　　　　頁。

4. □ 領薪記錄　　　　　　　　頁。

5. □ 學生證影本　　　　　　　頁。

6. □ 其他：　　　　　　　　　頁。

此　　　　致

財政部臺灣省  區國稅局        分局 稽徵所

             檢舉人:         簽章

             戶籍地址:

             身份證證字號：

                 電話：

                 通訊地址：

 中華民國　年　月　日