大腸息肉切除，您該知道的事
大腸息肉切除，您該知道的事
葉人豪 醫師 40,850
定期大腸鏡檢查加上息肉切除，是目前預防大腸癌最好的方式。隨著無痛大腸鏡普及，人們對檢查的接受度愈來愈高；不過息肉切除畢竟屬於侵入性治療，還是有存在風險；對於後續照護，甚至保險申請，也是很多人關心的內容。
今天我們來回答一些關於大腸息肉切除常見的問題，希望能讓大家不再害怕，並清楚後續照顧，讓更多需要的患者，都能寬心接受適當的檢查與治療。
1. 大腸息肉需要全部切掉嗎？
答案是：端看息肉的性質。
大腸裡面最常見的息肉有兩大類，一類稱為腺瘤性息肉（adenoma），另一類則是增生性息肉（hyperplastic polyp）。而腺瘤中還有一群很特別的存在叫做「鋸齒狀腺瘤」（sessile serrated adenoma），看看下面的圖，有沒有發現鋸齒狀腺瘤和增生性息肉長得很像？
事實上，醫界也是在最近的二十年以內才把兩者分開來；但重點是：腺瘤隨時間可能會變成大腸癌，所以必須要盡量處理掉。而增生性息肉不會變化，有時候還非常多顆，密密麻麻，全部拿掉不實際也不必要。（可參考本部落格：大腸鏡的小息肉，需不需要都拿掉？）
經由外觀、位置、大小以及其他影像強化的設備，能準確的分辨絕大多數息肉的性質；當然若有疑慮的時候，檢查醫師通常會選擇移除掉。例外的狀況是清腸狀況不佳、或是判斷風險較高、以及可能無法單純由內視鏡切除乾淨，可能選擇暫時不動，另選適合的方式處理。
2. 切息肉會不會痛？一次最多能夠切幾顆？
基本上切除大腸息肉這個動作，不會有任何感覺。做大腸鏡如果會覺得不適，主要是和過程中的焦慮與鏡身進入時腸子的拉伸與扭結有關。腸胃道的神經位在較深的肌肉層，息肉切除一般只在表層的組織，所以不會有額外的痛楚。
理論上一次切掉幾顆息肉都可以，但實際上，切太多顆息肉勢必會拉長檢查時間，增加患者的不適；即使是麻醉大腸鏡，麻醉時間過長也將增加不必要的風險。其次太多處傷口，未來出血或併發症的機會可能也會增加。雖然醫師也希望盡量在同一次檢查中徹底幫患者處理，但必須考慮這些因素。
實務上如果初次檢查發現多顆息肉，您的醫師在檢查前（麻醉大腸鏡）或檢查中（非麻醉）會與您確認處理到什麼程度，通常一次處理個三、五顆已經不少。如果本次大腸鏡就是為了治療前次發現的息肉，則就另當別論，應會盡量徹底處理。
3. 大腸息肉怎麼切？保險如何申請？
「大腸息肉怎麼切？」似乎是醫師才需要關心的事，但卻常常有人好奇地問起，甚至還與申請保險有關！大致來說，根據息肉不同的形狀與大小，有兩種最主要的方式把息肉拿掉。
第一種方式，是用切片夾去夾掉（biopsy）。一般對於較小的息肉（通常小於 0.5公分），用切片夾是最簡便的方式。
第二種方式所謂的息肉切除術（polypectomy），健保規定必須要大於 0.6公分的大腸息肉才准予施行，所使用的器械也略有不同，是用一個鐵線圈（snare）套住息肉把它取下。
傳統的切除是熱切除，線圈套住以後，接上電燒機利用熱能切除，傷口會是一道白痕；後來有人發現，對於不那麼大的息肉，可以直接用線圈套住，必要時輕輕一拉就斷了，這叫做冷切除。國外已經很廣泛的併用冷切除與熱切除，而國內也愈來愈多醫師使用。
「切片」和「切除」只有一字之差，但英文完全不同，並且由於牽涉到健保局的申報及病歷的誠實記載，醫師開立診斷文件時不能含糊，必須分得很清楚。有些保險公司只給付「息肉切除」，而不給付「息肉切片」；有些保險公司兩者都給付，建議您申請診斷書前務必向公司與業務詢問清楚，別以為醫師在為難您喔！
4. 大腸息肉切除有什麼風險？
常見的息肉切除併發症有兩種：出血與大腸穿孔。
傷口難免會流血，因此所謂出血是指需要當場治療或到急診甚至住院留關的情況。對於一公分以下的息肉，出血的風險大約2%左右，但對於更大或某些特殊形態的息肉，出血機率會增加。
大腸穿孔是更嚴重的併發症，有時甚至要緊急手術，所幸在有經驗的醫師小心操作下，發生大腸穿孔的機率低於千分之一；隨著內視鏡技巧進步，內視鏡醫師發現傷口較深可以直接用止血夾關住避免出血或穿孔，現代的息肉切除已經是相當安全成熟的治療。
對成熟的內視鏡醫師來說，切完當下即使流血較多也能夠利用各種方式止血。比較麻煩的是偶而會遇見延遲性出血，雖然發生的機會不高，但切除後的幾個小時甚至一兩周都可能發生，患者往往必須因此跑急診或住院，對醫病雙方都是很大的壓力。
延遲性出血的原因可能是患者用力導致傷口破裂，也可能是電燒後表面的死皮脫落，血管露出表面所導致；目前防止延遲出血最好的方式是對於高風險的傷口，預防性用止血夾關住（切息肉時健保不給付，須要自費），隨著傷口慢慢癒合，一周之後夾子會自行掉落排出，不必擔心它留在體內。
5. 大腸息肉切除後要注意什麼？
一般而言，如果單純「切片」，傷口較小，通常很少會有什麼狀況。至於「息肉切除」因為傷口較大，要注意的事情較多。最重要的應該是三到七天內不要劇烈運動以及提重物，避免腹壓上升使傷口破裂出血；如果傷口較大，您的醫師與護理師可能還會指示您先清流質飲食一、兩天，以防短時間內再度出血，可以隨時展開內視鏡止血。
至於搭飛機的部分，建議至少要休息 24小時等腸內氣體完全吸收較保險，這也是航空醫學會的建議。實務上許多單位會衛教「一週」不要搭飛機，理由是跟搭飛機會提行李（重物！），以及萬一運氣不好在飛機上發生延遲出血，肯定相當困擾。
田納西州結直腸息肉研究評估了與無蒂鋸齒狀息肉（sessile serrated polyps, SSP）、管狀腺瘤（conventional adenomas, AD）和增生性息肉（hyperplastic polyps, HP）相關的可變化風險因素。
吸菸是所有息肉的風險因素，但與無蒂鋸齒狀息肉的相關性最強。相較於從不服用非類固醇類消炎藥(NSAID)者，經常定期服用NSAID的人群其無蒂鋸齒狀息肉發病風險降低了40%。管狀腺瘤也有相似的相關性。
此外，食用紅肉與無蒂鋸齒狀息肉發病風險有很強的相關性，且這種相關性比管狀腺瘤與其的相關性更強。與無蒂鋸齒狀息肉不相關的因素包括肥胖、葉酸攝入量、纖維攝入量、脂肪攝入量、運動、飲酒、鈣攝入量。無蒂鋸齒狀息肉和管狀腺瘤有共同的可變化風險因素，而相應的預防性策略將有效針對這兩種病症。
專家評論
David Lieberman 博士
在4-9%的結腸鏡檢查術中可發現無蒂鋸齒狀息肉。由於結腸鏡檢查的困難性和組織學解釋的不一致性，因而容易導致誤診。無蒂鋸齒狀息肉的特徵不明顯，這使得認識該病風險因素和自然病程變得更加困難。
基於結直腸癌（CRC）基因型，20%以上的結直腸癌與無蒂鋸齒狀息肉有相關特點，包括微小衛星不穩定性和CpG島甲基化。瞭解可變化風險因素，能夠增強結直腸癌預防潛力。
田納西州結直腸息肉研究團隊的主要研究目的，在於確定與無蒂鋸齒狀息肉相關的風險因素，並與無息肉對照組、增生性息肉患者組（不患有其他類型息肉）、管狀腺瘤患者組比較這些風險因素。研究物件均為典型，進行二次病理檢查以減少誤診的可能性。
在6404人的病例佇列研究中，27.8%患有管狀腺瘤，8.7%患有增生性息肉（不患有其他息肉），3.3%患無蒂鋸齒狀息肉。吸菸是所有息肉的風險因素，尤其是無蒂鋸齒狀息肉和增生性息肉。這點很有趣，因為典型增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉具有共同的鋸齒狀特徵。定期使用NSAID與管狀腺瘤、無蒂鋸齒狀息肉的低發病風險有關，且無蒂鋸齒狀息肉發病風險的降低程度更大。與其他類型的息肉相比，總脂肪和紅肉攝入量是較強的無蒂鋸齒狀息肉風險因素。
這項研究主要研究的不是致病因素，而是相關性。我們無法做出改變生活方式必能降低發病風險的假設。然而，戒煙和減少紅肉來源脂肪攝入有助於促進健康，我們應鼓勵這些行為。之後的研究必須探究這些因素與無蒂鋸齒狀息肉相關分子因素之相互作用。
腸鏡篩檢最常出現的前三大病症，分別為增生型瘜肉 (36.5%)、腺瘤型瘜肉 (21.5%)和黑色素沉澱 (2.1%) 。大腸癌是國人目前發生率最高的癌症，而超過八成的大腸癌又與腺瘤型瘜肉有關，因此千萬別輕忽腸瘜肉問題。
腸瘜肉春風吹又生 比率逾2成
生活好習慣+定期篩檢 有助遠離腸癌
正確的腸胃保健應從維持良好日常習慣和定期篩檢並進。在飲食上，應攝取足夠的膳食纖維與水分，肉類以魚肉、雞肉等白肉為主。另外，多吃堅果、豆類及水溶性纖維，也有助於軟化並帶出腸道死角的糞便，降低腸瘜肉的發生率。
從 30 歲起就應安排每年進行完整腸胃道篩檢，項目包含糞便潛血檢驗、腫瘤標記 (CEA)、大腸鏡檢查、胃鏡檢查。如果家族有癌症病史、飲食和生活型態不正常，或體重過重，尤其是BMI (身體質量指數) ≧24 者，屬於大腸癌的高危險群，更應積極接受篩檢，早期發現病灶，才能把握治療時機，不讓初期症狀惡化成難以挽回的重症。