保險公司保險費簽帳單

信用卡種類：□ 聯合信用卡 □ VISA CARD □ MASTER CARD □ JCB CARD

信用卡卡號：c c c c  c c c c  c c c c  c c c c

持卡人身分證號碼：c c c c c c c c c c        授權號碼：c c c c c c

信用卡有效日期：西元      年      月止                   (由本公司填寫)

保險費金額：     拾      萬      仟      佰       拾      元 整

持卡人(要保人親自簽名：　　　　　　　　　　　(請核對簽名是否與信用卡簽名相符)

註：1.持卡人同意由信用卡帳戶扣繳應支付泰安產物保險公司之上述保險費，並依照信用卡使用約定

付款予發卡銀行。

2.本項交易經聯合信用卡處理中心核准後，當即寄發保險費收據予被保險人。

3.本項交易若未獲聯合信用卡處理中心核准，則本保險費簽帳自動失效，泰安產物保險公司得重行收費。

4.保險費貳萬元以上，請填寫授權碼。