100.04.30林口長庚病友座談會專題演講精華錄

全身性紅斑狼瘡的胸部、腹部併發症及常用檢驗的判讀

林口長庚紀念醫院 風濕過敏免疫科
劉烈邦醫師

                                                                                               整理：文書組 珮瑋

台灣風濕病的發展，差不多是33年前台北某醫學中心就有一般內科(風濕科)。當時分一般內科(風濕科)，過敏科和免疫科。風濕科看的是關節炎病人，免疫科看的就是紅斑狼瘡病人，過敏科是看過敏、氣喘和過敏性鼻炎的病人。基本上只有那家醫院有這樣分科，其他的醫院都放在內科裡面。後來到民國70年左右，台灣有一群對風濕免疫疾病有興趣的醫生共同成立蘆麻子病醫學會，因為當時中醫有一個風濕病醫學會，所以不能用風濕病的名稱。之後到75年左右和中醫及內政部協調才改名叫風濕病醫學會。台北那個醫院就是從民國73年7月開始把3個科合併成一個科，叫過敏免疫風濕科。這是因為紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎、硬皮病、僵直性脊椎炎都和自體免疫性有關係。我們自己的免疫系統，本來是基於對外來抵抗力的需要，抵抗外來的細菌、病毒，所以會有免疫性。現在不知道是什麼特定原因，卻對自己身體的組織、器官產生反應，不管是類風濕關節炎、紅斑狼瘡都是自體免疫疾病。另一個就是過敏，過敏是指對外來東西產生過度強烈的反應，譬如說塵蟎、貓毛、狗毛、食物，當對外來的物體過度強烈反應，這些也都和免疫性有關。所以這些科別集合在一起，當時台北那個醫院是叫過敏免疫風濕科，我們所在的醫院就訂為風濕過敏免疫科。

彩虹關懷聯誼會的成立到現在已經8年。剛開始成立彩虹關懷聯誼會的宗旨，主要是醫生們平常看診很忙碌，沒有機會跟病人充分溝通，病人的詢問有時也沒辦法在診間得到完整的解答。病友會設立的目的就是建立橋樑讓本科的主治醫師有機會與大家溝通，同時也讓各位病友或家屬可和會長或身體情況不錯的幹部做經驗分享。

今天的演講的題目是針對全身性紅斑狼瘡的胸部、腹部併發症，在最後會有一些常用相關檢驗的判讀。胸腔最常見要注意是不是有呼吸困難。平常大家講呼吸不太順、呼吸困難，其實有很多不同的原因都要考慮。

少數人可能有貧血，因為走路需要氧氣的交換而貧血可造成呼吸困難，不過這種情況除非厲害貧血或急性失血過多 才可能發生呼吸困難。正常女性來說，影響不大，因為身體會自動調節。第二是心臟血管疾病，有些人可能有心臟衰竭、心絞痛、心肌梗塞也會影響呼吸。肺部異常是什麼？有肋膜發炎、肺高壓、肺炎、肺出血，或者肺炎可以是細菌感染，也可以是紅斑性狼瘡肺炎。有些部分比較難判別，需要特殊的肺功能檢查。有些人可能氧溶量降低、慢性不活動、肌肉耐量較差等都有可能造成呼吸困難。

十幾年前就有人把呼吸困難嚴重度分級，級數越高越需要停下來休息。甚至有些人連穿脫衣服都沒辦法正常呼吸，這是重度；中度是走一段時間就需要休息。1995年在美國發表的一篇報告，25位紅斑狼瘡病人60%是有呼吸困難，20%有重度連穿脫衣服困難，10%是走平路呼吸困難。紅斑狼瘡病人有更高比率肺部受到影響，呼吸困難病人比沒有呼吸困難病人肺活量不好。運動會幫助肺活量，但要探查是不是肺部受到不同的影響來判斷。新加坡的研究報告，在789個紅斑性狼瘡病人，大約60個(有原發性或次發性肺高壓。10~15年前這些人是沒有救的，因為肺部動脈壓力太大，使得心臟周邊血管血液回到右邊心臟因阻力大不易流到肺部，沒有辦法通過交換氧氣。肺高壓的定義為35毫米汞柱，在做心臟超音波時要做測定才可檢查出來。所謂原發性是沒有特定原因，大約占一半。次發性有些人可能是肺栓塞、血管栓塞需要用抗凝血劑來處理，間質性肺部疾病的發炎要用類固醇或免疫性藥物、瓣膜性心臟病，有些可能是心臟衰竭，所以可能有下面不同的危險因子。如黑人或長期疾病、曾經有週邊血管疾病、心包膜疾病、抗磷脂抗體。10年前，比較重度的肺高壓沒有其他特定原因可以矯正者，大概可以存活1~3年。有次發性肺栓塞可使用抗凝血劑來預防血栓塞之擴大蔓延，若有需要的時候可以動手術。原發性肺高壓使用內皮素接受器拮抗劑這個藥很貴，最近2~3年有威而鋼可以幫助肺高壓的減低，可減緩心臟的右心室打不到肺部去交換血液的嚴重情況，效果還不錯。本科病人申請不到內皮素接受器拮抗劑的改用威而鋼，20毫克一天使用2次或3次都有效用，不管對紅斑性狼瘡、硬皮症等發生肺高壓情況都可改善。

當病人有肺部浸潤，先排除是不是有細菌、黴菌、結核菌的感染，就叫做狼瘡肺炎。沒有用抗生素而是用類固醇治療好。瀰漫性肺泡出血叫肺出血，這也是紅斑性狼瘡病人見到很嚴重的併發症，少數人會發生。過去大概15年，個人約有5至10個病例左右。診斷是胸部要有新病灶、紅血球急速掉落1.5~2公克/百毫升以上，加上發現咳血、低血壓、氣管鏡顯示出血。這位病人是咳嗽有黃痰，看起來有肺炎加上有黃痰，所以認為有細菌性感染。結果第2天就咳血，裡面一塊塊都是血，就趕快氣管插管送加護病房，使用呼吸器同時大量類固醇，後來就轉好了。這個情況越早處理才不會讓血堆積在肺裡讓人無法呼吸。紅斑狼瘡病人肺出血有幾個特點，一般來說是平均血小板較低、神經精神病、漿膜炎、腎炎、肺高壓等都是高危險因子。基本上如果其他組織器官有問題，那表示全身性的免疫反應特別厲害，另有精神疾病時，就持續會有影響。但最常見的還是心包膜積水跟發炎(47%~50%)，一般瓣膜疾病像心肌炎、冠狀動脈疾病稍後會提到。這位紅斑性狼瘡病人，心臟整個腫大，呼吸困難、走路會喘，使用類固醇打針、吃藥後就消掉。心包膜治療要使用什麼？輕度給予中等劑量腎上腺皮質類固醇。重度：脈衝劑量類固醇、反覆發作的病人要用免疫性藥物(MTX, azathioprine, 睦體康)或靜脈注射免疫球蛋白。長期使用高劑量類固醇對身體比較不好，某些人血壓、血糖會增高，且怕骨質疏鬆還有血脂肪對動脈硬化影響。但這是紅斑狼瘡急性期最有效的治療藥物。

另外一些人有心臟瓣膜病變。有心臟瓣膜病變其實跟一般沒有患紅斑狼瘡而需要拔牙的人是一樣的。譬如說需要拔牙的人，使用免疫性藥物或是類固醇，因為口腔很髒，必要服用抗生素，以預防細菌性心內膜炎。但是這種心臟瓣膜病變是不是可以消失？我自己有一個病人大約30歲左右，心臟瓣膜病變就沒有完全消失，不過在功能上、日常生活各方面都沒有影響。冠狀動脈疾病是心血管疾病，只要血脂肪增高、高血壓、糖尿病這些都容易產生此病。一般人假設6%~10%可能發生這樣的疾病，紅斑病狼瘡會高好幾倍。這有幾個可能原因：類固醇會增加血脂蛋白，間接造成血脂增高。我們常鼓勵紅斑性狼瘡病人使用氫氧奎寧來防止病情發作，比較多的像是：發燒、皮膚發疹子、關節炎都有幫助。最近有人統計5~10年，有使用氫氧奎寧來做基礎治療的病人受影響嚴重度比較小一點。氫氧奎寧是可以減少血脂蛋白膽固醇。但其實還有一個很大的問題，就是大家長期工作，不太運動，腎病變都可能都是心血管病危險因子，造成冠狀動脈疾病、高血壓。長期不活動，同半胱胺酸(類固醇和腎病變可增加後者) 增高乃冠狀動脈疾病的危險因子。紅斑狼瘡有關的危險因子，有累積類固醇劑量和使用長時間，疾病長時間，高疾病活動性也可能造成冠狀動脈疾病。我們知道紅斑狼瘡可能會造成血管炎、血管栓塞、抗磷脂抗體症候群，這方面都要依靠藥物來控制疾病活動性，靠氫氧奎寧來長期減少疾病復發。氫氧奎寧跟以前治療瘧疾的奎寧是不一樣的，現在的氫氧奎寧治療瘧疾的效用不夠。以前常在書本、報章雜誌、藥學書上看見氫氧奎寧會造成眼睛病變。然而至少我當風濕科醫師27年以來，台灣的風濕科醫師沒有見此副作用。氫氧奎寧會從腎臟排泄，大概7~8年前長庚醫院的眼科見過這樣的病人，造成眼睛病變。可能就是腎臟狀況不好時，藥物的劑量並沒有隨之調整而造成。但風濕科醫師會依照病人的體重來調整使用氫氧奎寧的劑量。類固醇會增加血脂蛋白、膽固醇，那沒有辦法，這是紅斑狼瘡急性期最有效的治療藥物。

至於胃腸方面在中國北京有報告，177位病人有39位有腸胃症狀。64%病人只有腹痛、有些噁心嘔吐、腹瀉、胃出血。除腸炎、假性阻塞和血管炎常見腸子不活動外，也可見到其他靜脈栓塞、胰臟炎、腹膜炎、和肝功能異常都屬於腸胃障礙部分。各位可以看到皺摺細細的部分就是腸阻塞，15年前這位病人有肺出血情況，很幸運的都已經處理好了。做血管攝影也確實發現有一些血管比較不規則(發炎)，甚至有一些靜脈，看起來有栓塞的情況。腸胃危險病發因子，有抗中性白血球抗體、補體消耗、雷諾氏現象。這個很難有一定症狀去判斷，不只有肚子壓痛，會有反彈痛也是很重要的一點，該如何治療？剛剛說過，有些人只有噁心嘔吐、腹瀉或肚子脹，但是醫生要提高警覺來做物理檢查，一般X光可以初步幫助。電腦斷層可以看到小腸黏膜腫脹現象。最重要是暫時不吃，由靜脈提供營養、熱量、類固醇注射。當病情很嚴重，有些人可能反覆發生，可加免疫藥物。腸道破裂時可手術。

紅斑狼瘡常見檢驗異常情況，白血球降低是診斷標準之一，通常檢驗兩次都小於4,000/立方毫米以下就可以成為一個診斷的標準。小於2,000/立方毫米因怕細菌感染，可能病情會比較厲害，可使用類固醇或停掉免疫藥物。貧血有很多不同原因，醫生最可以幫大家治療的可能是在這個部分。溶血性貧血急性治療的效用不錯，因全身性紅斑狼瘡會製造對抗紅血球的抗體。缺鐵性貧血我們女性同胞大家每個月都要注意，或腸胃道出血所造成。還有一個慢性發炎也會造成貧血，在紅斑性狼瘡病人會發生，尤其在類風濕關節炎更多 (因為它持續性發炎是更厲害)，所以叫慢性疾病的貧血。腎臟不好也會造成貧血，因為紅血球造血素減少也會造成貧血。腸胃道出血、肺部出血都可能造成貧血。醫生針對幾個不同的點都要注意：溶血性貧血、缺鐵性貧血、慢性疾病貧血、腎病貧血或腸胃道、肺部出血都可造成。血小板的減少，可以因為紅斑狼瘡本身造成。除此之外，免疫藥物也可造成血小板減少，抗生素亦同。有報告說，藥物造成血小板減少，常見的抗生素：盤尼西林、抗癲癎藥物，假如發生這種狀況要請醫生判斷。

紅斑狼瘡、高血壓、糖尿病、其他血管炎都會造成蛋白尿。血管炎有時比較難診斷，需要做切片檢查才看得到，血管發炎或血管栓塞也可能造成蛋白尿。小便的紅血球增多，生殖道出血或發炎都有可能發生，狼瘡間質性腎炎、尿道結石、血管炎也可能造成。白血球增多也是一樣，狼瘡間質性腎炎、尿道或生殖道發炎都有可能發生。這些症狀你在就診的時候，醫生都要做不同的判斷。假使因為高血壓造成，就會希望血壓控制得好一點，這個時候增加類固醇反而血壓會增高或是沒太大效用。門診醫生常會檢查第3補體或第4補體，看看是否與上次的檢查有下降或持平或慢慢回復。血中的補體下降還有幾種不同原因，除全身性紅斑狼瘡會造成補體的消耗以外，其他免疫疾病：如血管炎，活性B型或C型肝炎等也可能造成補體降低，這還是要醫生的判斷才有辦法。

另外抗DNA抗體增高，主要出現在全身性紅斑狼瘡病情比較嚴重時發生。少數類風濕關節炎或混合型症狀群(類風濕性關節炎加紅斑性狼瘡或紅斑性狼瘡加皮肌炎)有些少數可能發生DNA抗體增高。同時抗DNA抗體的增高，不單是全身性紅斑狼瘡診斷分類標準之一，也表示疾病活動性增高。抗心磷脂抗體陽性或狼瘡抗凝體陽性，容易造成血管栓塞，不管是手、腳、腦、心臟的血管都有可能，當異常時可成為全身性紅斑狼瘡的分類診斷標準之一；中、高濃度可造成身體任何部位的動脈或靜脈栓塞，也可能跟流產或早產有關係。另一個大家要了解的是，有些人因為這種抗體的異常，可以有梅毒血清反應假陽性，需要加其他的檢測來證實是否為真正陽性反應。

有些人在還沒確診為全身性紅斑狼瘡之前，若抗核抗體陽性，只表示自體免疫反應為陽性。要多加其他3個條件才能符合全身性紅斑性狼瘡的診斷，其濃度高低不能代表全身性紅斑狼瘡的疾病活動性。還有一個抗史密斯抗體，只代表全身性紅斑狼瘡的分類診斷標準之一，沒有用這個來追蹤它的濃度看看病情的變化，只有抗DNA抗體是可以代表病情的變化。