2003-05-26 14:39:39schneider
【筆記－所謂〔傷人／暴力〕危險性的評估】
這是晨會上的常考題吧,但有很多人, 講到[傷人/暴力]可以講出一堆東西,偏偏對[危險性評估]的觀念似乎不正確.
==[1]危險性不是算數題==
評估其危險性(risks), 絕對不是加減乘除那麼簡單.不論你從demographic data, delusional state, cognitive-behavioural science, psychoanalysis....以及其他各種面向, 都可以由這些指標中, 獲得高或低不等的評分.但是, 總分數高的難道比分數低的, 下一刻更有可能發生暴力行為嗎??
恐怕未盡如此.
Shea 的" The Interview of Psychiarty ", 提出了一大堆對於暴力評估時該問的問句.他還告訴我們, 更應該問, [是什麼]阻止了病人的暴力行為??很顯然他認為有堅強superego,良好moral conscious的人, 比那些只是因為沒有足夠資源或工具從事暴力的人, 來的更安全些.
所以下面這句話是經典名言, 卻被大部分精神科醫師所忽視的:
" 危險因子評估並不是要你'預測'病人下一刻會不會發生暴力, 而是要你'知道', 下一刻有暴力的機會是高或低. "
==[2]危險性評估不能建立在臆測上==
臆測就是沒有根據的亂猜.由於危險因子評估並不是要你去猜病人下一刻會不會發生暴力,因此許多醫師, 尤其是anxious-prone的那種, 特別會去胡思亂想,
"萬一xxxx怎樣怎樣yyyy"
"萬一zzzz怎樣怎樣wwww"
"萬一rrrr怎樣怎樣tttt"
拜託別鬧了, 評估危險性要根據客觀事實, 並且融入情境脈絡, 講求反應與行為,正增強與副增強, predisposting, precipitating, & aggravating factors好嗎,說穿了那些萬一萬一只不過是醫生腦袋裡想像出來的暴力, "imaginated violence",與事實會有多少符合??後來預言(prophecy)成真的比率有多少??值得研究.
==[3]危險性評估必須納入時間軸==
之所以要提出時間軸向, 是因為許多精神科醫師不清楚時間的觀念,在評估危險性高低時, 時點跳來跳去, 要嘛拿長遠危險性因子來評斷立即暴力的可能性,
要嘛拿立即危險因子來評斷長遠暴力的可能性. 他們缺乏系統性, 連貫性的分析方式,讓我很不耐煩. 並不是說他們不會考慮時間軸, 而是太過零碎和片段性的思考引發我的教學慾望.
Shea在" The Interview of Psychiarty "一書中提出很好的觀念, 即在詢問自殺或暴力史時,必須納入時間軸向, 考慮1. immediate 2. recent 3. past 4. future.
Immediate 指當下, 也就是當時來門診或急診的原因.
Recent 指最近六到八週, 約兩個月時間.
Past 指比八週更久的時間, 因此細節不用深究, 重點在了解暴力發生的梗概.
Future 指未來.
這個觀念非常好, 而我認為在評估"未來"發生暴力或傷人的危險性時, 也應該納入時間的考慮:
1. immediate 指回家之後立即出現傷人或暴力的危險性高嗎?若是高危險應該要馬上住院.
2. recent 指到下次門診之間的時間, 危險性如何?以急診而言, 門診大多約在隔天或
後天, 病人的情形可以撐過這兩天嘛??以門診而言, 維持到下次約診,可以撐多久??
若撐不久也許一週或兩週就要回來看病人情形, 密集追蹤.
若recent future 達不到安全保證, 也是得考慮住院.
3. remote 指未來數月甚至一兩年內暴力的危險性. 你要知道發生率(incidence)本來就是不斷累積的,
一年發生率一定比半年發生率來的高, 對於未來幾個月內, 例如六個月好了, 有暴力的危險性呢??是否該住院治療??
例如, systematised paranoid schizophrenia, 對delusional system 相當固著, 其人兩個月前曾與妄想對象有過衝突, 出現暴力攻擊. 與妄想對象seperation開, 且delusions並沒有spreading的情形, 大家覺得應該住院嘛??
這種delusional system的成形是相當緩慢的過程, 常常需要數月甚至數年的時間,我們可以確定未來形成新的妄想時一定還會發生暴力, 但是, 是幾時......??
如果他的delusions 相當flexible, 而且會隨著外界環境而fluctuating,
在門診看到降的病人, 大家覺得該住院嗎......
==[1]危險性不是算數題==
評估其危險性(risks), 絕對不是加減乘除那麼簡單.不論你從demographic data, delusional state, cognitive-behavioural science, psychoanalysis....以及其他各種面向, 都可以由這些指標中, 獲得高或低不等的評分.但是, 總分數高的難道比分數低的, 下一刻更有可能發生暴力行為嗎??
恐怕未盡如此.
Shea 的" The Interview of Psychiarty ", 提出了一大堆對於暴力評估時該問的問句.他還告訴我們, 更應該問, [是什麼]阻止了病人的暴力行為??很顯然他認為有堅強superego,良好moral conscious的人, 比那些只是因為沒有足夠資源或工具從事暴力的人, 來的更安全些.
所以下面這句話是經典名言, 卻被大部分精神科醫師所忽視的:
" 危險因子評估並不是要你'預測'病人下一刻會不會發生暴力, 而是要你'知道', 下一刻有暴力的機會是高或低. "
==[2]危險性評估不能建立在臆測上==
臆測就是沒有根據的亂猜.由於危險因子評估並不是要你去猜病人下一刻會不會發生暴力,因此許多醫師, 尤其是anxious-prone的那種, 特別會去胡思亂想,
"萬一xxxx怎樣怎樣yyyy"
"萬一zzzz怎樣怎樣wwww"
"萬一rrrr怎樣怎樣tttt"
拜託別鬧了, 評估危險性要根據客觀事實, 並且融入情境脈絡, 講求反應與行為,正增強與副增強, predisposting, precipitating, & aggravating factors好嗎,說穿了那些萬一萬一只不過是醫生腦袋裡想像出來的暴力, "imaginated violence",與事實會有多少符合??後來預言(prophecy)成真的比率有多少??值得研究.
==[3]危險性評估必須納入時間軸==
之所以要提出時間軸向, 是因為許多精神科醫師不清楚時間的觀念,在評估危險性高低時, 時點跳來跳去, 要嘛拿長遠危險性因子來評斷立即暴力的可能性,
要嘛拿立即危險因子來評斷長遠暴力的可能性. 他們缺乏系統性, 連貫性的分析方式,讓我很不耐煩. 並不是說他們不會考慮時間軸, 而是太過零碎和片段性的思考引發我的教學慾望.
Shea在" The Interview of Psychiarty "一書中提出很好的觀念, 即在詢問自殺或暴力史時,必須納入時間軸向, 考慮1. immediate 2. recent 3. past 4. future.
Immediate 指當下, 也就是當時來門診或急診的原因.
Recent 指最近六到八週, 約兩個月時間.
Past 指比八週更久的時間, 因此細節不用深究, 重點在了解暴力發生的梗概.
Future 指未來.
這個觀念非常好, 而我認為在評估"未來"發生暴力或傷人的危險性時, 也應該納入時間的考慮:
1. immediate 指回家之後立即出現傷人或暴力的危險性高嗎?若是高危險應該要馬上住院.
2. recent 指到下次門診之間的時間, 危險性如何?以急診而言, 門診大多約在隔天或
後天, 病人的情形可以撐過這兩天嘛??以門診而言, 維持到下次約診,可以撐多久??
若撐不久也許一週或兩週就要回來看病人情形, 密集追蹤.
若recent future 達不到安全保證, 也是得考慮住院.
3. remote 指未來數月甚至一兩年內暴力的危險性. 你要知道發生率(incidence)本來就是不斷累積的,
一年發生率一定比半年發生率來的高, 對於未來幾個月內, 例如六個月好了, 有暴力的危險性呢??是否該住院治療??
例如, systematised paranoid schizophrenia, 對delusional system 相當固著, 其人兩個月前曾與妄想對象有過衝突, 出現暴力攻擊. 與妄想對象seperation開, 且delusions並沒有spreading的情形, 大家覺得應該住院嘛??
這種delusional system的成形是相當緩慢的過程, 常常需要數月甚至數年的時間,我們可以確定未來形成新的妄想時一定還會發生暴力, 但是, 是幾時......??
如果他的delusions 相當flexible, 而且會隨著外界環境而fluctuating,
在門診看到降的病人, 大家覺得該住院嗎......