2005-04-16 12:36:33雷普利
【公衛日記】醫院叢林的求生手冊－醫病關係大家談
【公衛日記】醫院叢林的求生手冊－醫病關係大家談
板橋社大93秋季班「健康工作、康健生活：我們的公共衛生」課程
【公衛日記】醫院叢林的求生手冊－醫病關係大家談
講師：雷老師
日期：2004/12/06
『課程要點』
一、Why「醫病關係」？
二、新觀念：醫「用」關係
三、分析醫病關係
四、醫生應該怎麼看病？
五、「醫療資源使用者」充權的方法
一、Why「醫病關係」？
1-1討論
說說看自己看醫生的好、壞經驗。
好醫師有什麼特質？台灣目前的醫病關係如何？更好還是更差？
1-2是危機也是轉機
1.醫療資源使用者權益團體的出現：「愛滋感染者權益促進會」、「罕見疾病基金會」和「台灣醫療改革基金會」等。
2.醫師父權威嚴減弱，中生代有服務的觀念。我們無需磕頭，健保局監督醫師執業的偏差。改進醫學教育的行動也出現了。
3.現階段的醫病關係正處在一個轉捩點，我們可以推動成「轉機」。
二、新觀念：醫「用」關係
2-1醫病關係是怎樣的關係？
1.醫療服務工作者的定位
(a)分析「不明確狀況」(Starr，1982)
(b)親自診察(醫師法)
2.醫療諮詢照顧的特質
(a)主觀性(如人飲水，冷暖自知)
(b)私密性(病患的隱私權，醫師法第23條)
(c)分殊性(每個病患都有不同的背景)
2-2醫病溝通的特性
1.不同世界的相遇(Mishler，1995)
醫生：「醫療的聲音」(voice of medicine)
病患：「生活世界的聲音」(voice of life world)
2.社會文化因素的掌握
2-3醫師法 第三章義務
1.醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離 島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市 ) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並 囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。 前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等 ，由中央主管機關定之。
2.醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。
3.醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。
4.醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
5.醫師處方時，應於處方箋載明下列事項，並簽名或蓋章：一、醫師姓名。二、病人姓名、年齡、藥名、劑量、數量、用法及處方年、月、日。
6.醫師對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、執業醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。
7.醫師診治病人或檢驗屍體，發現罹患傳染病或疑似罹患傳染病時，應依傳染病防治法規定辦理。
8.醫師檢驗屍體或死產兒，如為非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。
9.醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之交付。
10.（刪除）
11.醫師除正當治療目的外，不得使用管制藥品及毒劇藥品。
12.醫師收取醫療費用，應由醫療機構依醫療法規規定收取。
13.醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。
14.醫師受有關機關詢問或委託鑑定時，不得為虛偽之陳述或報告。
15.醫師除依前條規定外，對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露。
16.醫師對於天災、事變及法定傳染病之預防事項，有遵從主管機關指揮之義務。
17.醫師對醫學研究與醫療有重大貢獻者，主管機關應予獎勵，其獎勵辦法，由中央主管機關定之。
2-4新觀念：醫病關係→醫用關係
1.醫療是公共財，醫護是專業服務提供者，民眾是資源使用者，不是顧客或消費者。
2.反對「醫療化」（medicalization）的民眾健康運動。
3.慢性病患成為專家。
4.全民健保的社會意義。
三、分析醫病關係
1.在大醫院中醫師與病人接觸的約三分多鐘，在基層的醫師則是花六分多鐘在病患身上。
2.在這短暫的接觸當中，有一半以上的醫師沒問與症狀有關的問題，絕少數的醫生會問到與病人家庭和生活相關的問題。
3.在診斷過程中，醫師和病人之間的溝通問題很大，例如：很多病人沒有提供醫師充足的資訊，他們在看診時，成為「隱形病人」。
4.超過二分之一的病人說，醫師不曾向他們解釋生了什麼病。
5.醫師會因為病人是榮民或貧民，社會地位低而和他們的互動少。
6.在溝通上，醫生使用的技術語言使病人不易瞭解怎麼回事。 在決定開刀或深入檢查時，約有85%的病人沒有參與決策過程，病人與家屬對醫師有「就全部交給你」託付式的順從。
7.在為婦女進行剖腹產前，醫師提供手術的資訊不是很全面（例如，剖腹產後的產婦復原慢，小孩健康會較差），造成婦女做出手術的決定。
8.到婦產科看診的婦女，很多是針對醫護人員不注重看診者隱私的抱怨，使得她們怯於踏進婦產科門診。
四、醫生應該怎麼看病？
1.以使用者為中心的醫護人員才是好的。
2.Elliot Freidson： 工程師會築路，但卻無法決定路要開在哪裡，就好像醫師知道要怎麼治療疾病，但是他卻不能把醫療知識不考慮病患的特性就應用在病患身上。
4-1【醫師提供訊息給病人的一般準則】澳洲國家健康與醫學研究委員會1994年
1.醫師提供的治療訊息必須是「適合病患的處境、個性、期望、懼怕、信念、價值和文化背景」。
2.醫師應該給建議，不應該有強制性，病人可以接受或拒絕。
3.鼓勵病人自己決定。
4.病人應該坦白誠實對醫師提供他們健康的訊息，醫師也應鼓勵他們這麼做。
5.醫師建議治療方法時，除了必須告知病人利弊，風險，副作用之外，還應該說明治療和藥效的「不確定性」，以及長期服用會對身體、情緒、社交、性生活的影響。
6.醫師要鼓勵病人多問問題，找到對病人重要的是什麼(what is important to the patient)。
7.讓病人有充分時間做決定。醫師應該鼓勵病人與家人、朋友或專家商量，甚至協助病人得到另外一位醫師的意見。
8.給病人資訊時，最好寫下來，或畫個圖表幫助病人的理解。這些都是以病人為中心的作法。
4-2專業者的教育和反省
1.醫學教育應該參考社會研究，以及使用者的身體經驗，以修改應用生物醫學的盲點。
2.醫師在診療時能參考使用者的個人背景和隱微的知識，那麼所給的醫囑可能會更加符合使用者的個人狀況，減少醫用二者之間的誤解。
3.醫師和護士如果意識到他們的醫囑夾帶著社會論述，那麼會更加警覺和小心。
4.若醫護人員能夠進入使用者的「生活世界」聆聽他們的聲音，則醫者的反思就有希望。
5.我們尊重醫護專業的意見。但專業者彼此的判斷都會相當不同，有時必須尋求第二個意見。
6.使用者無須過度忽視自己的身體經驗而過份信任醫師的診斷，也無需過度重視醫護專業者的社會論述，因為他們的社會論述的意見並沒有專業價值可言。
7.瞭解家人和朋友的意見也相當重要。自然更不能取代我們對自己生活的掌控權。
8.藉由朋友和家人的傳言、經驗交流和網路資訊得到很多資訊和勇氣。
五、「醫療資源使用者」充權的方法
5-1找好醫師、找人陪妳去看病
1.從各方面判斷這個醫師是否真正關心妳的問題？ 他/她是否肯花時間去傾聽、瞭解妳的問題？ 妳是否很自然地對他/她有信心？ 他/她是否尊重妳的判斷與意願？
2.如果覺得醫師的回答不合意，再換一位，如果妳找到適合自己的醫師就固定下來，讓他能完整持續地瞭解妳的健康資料。當醫師建議你要手術時，一定要再聽聽第二位醫師的意見。找個人陪妳去看病，他可以幫妳問問題，評估醫師的回答，同時提供支持給妳。
5-2該問醫師什麼問題？
1.我被診斷的病名是什麼？
2.是什麼原因造成的？
3.我罹患的疾病會是屬於性傳染疾病嗎？
4.如果是，我該如何告訴我的性伴侶？
5.該怎麼做來保護我和我的性伴侶呢？
6.我可以從哪裡獲得更多關於這個疾病的資訊？7.我有哪些治療的選擇（荷爾蒙治療、其他的藥物治療、再追蹤觀察看看、手術、或其他的治療）？
8.醫師您會建議我作哪一種治療選擇呢？為什麼？
9.是否有任何其他我可以做的事，幫助減輕自己的症狀？
10.是否有不需手術或服藥，而我可以自己處理我的問題的方法？
11.如果我決定不接受手術或其他的治療，或是延後治療一陣子，會怎樣？
5-3如果需要手術，可以問哪些問題？
1.手術會切除哪些範圍？
2.會有疤痕嗎？
3.是橫切或是直切？還是經陰道？或腹腔鏡？
4.手術後的疼痛怎麼處理？
5.手術的副作用是什麼？麻醉的副作用？
6.感染？失血太多？傷害到其他器官？7.如果卵巢也切除，是否要補充荷爾蒙？
8.是否有哪些器官也要一併切除？
9.日後是否需要長期服藥？
10.切除及長期服藥有何副作用？
11.手術後我會有什麼感覺？
12.手術要住院幾天？術後需要多久時間復原？
13.對我的日常活動可能有什麼限制？14.對(性)生活的影響是什麼？
15.健保負擔多少？
16.醫師做過多少次這種手術（盡可能地從親朋好友、門診護士或其他管道，側面打聽這位醫師的手術經驗）？
17.手術後記得再問病理報告結果如何？
5-4如果是藥物治療，可以問哪些問題？
1.如何治療？
2.有沒有潛在的副作用？
3.會不會與目前正服用的其他藥物干擾？
4.會不會與已罹患的其它慢性病相互作用？
5.藥多有效？吃多久才會有作用？
6.藥物的效果是永久的嗎？7.要吃多久？
8.可以自己依症狀來調配藥物的量與服用時間嗎？
9.健保給付嗎？
10.會影響懷孕嗎？如果懷孕了要再服用嗎？
11.如果無法從醫師處獲得關於藥物的資訊，可到醫院藥劑部詢問藥劑師，或至社區有執照藥師開設的西藥房詢問。
12.治療程序為何？會開什麼藥給妳？
13.疼痛可以怎麼被處理？
14.手術或其他治療後的復原期會如何？
15.治療的一般副作用是什麼？
16.若發生副作用，可以怎麼處理？
17.治療是否會影響妳受孕的能力？
參考資料
方仁華（2004）淺談醫病關係---我的身體我決定。士林社區大學公衛教育課程講義。
成令方（2002）醫「用」關係的知識與權力，台灣社會學3：11-71。台北：台灣社會學編輯委員會。
張苙雲（2003）醫療與社會—醫療社會學的探索。台北：巨流。
板橋社大93秋季班「健康工作、康健生活：我們的公共衛生」課程
【公衛日記】醫院叢林的求生手冊－醫病關係大家談
講師：雷老師
日期：2004/12/06
『課程要點』
一、Why「醫病關係」？
二、新觀念：醫「用」關係
三、分析醫病關係
四、醫生應該怎麼看病？
五、「醫療資源使用者」充權的方法
一、Why「醫病關係」？
1-1討論
說說看自己看醫生的好、壞經驗。
好醫師有什麼特質？台灣目前的醫病關係如何？更好還是更差？
1-2是危機也是轉機
1.醫療資源使用者權益團體的出現：「愛滋感染者權益促進會」、「罕見疾病基金會」和「台灣醫療改革基金會」等。
2.醫師父權威嚴減弱，中生代有服務的觀念。我們無需磕頭，健保局監督醫師執業的偏差。改進醫學教育的行動也出現了。
3.現階段的醫病關係正處在一個轉捩點，我們可以推動成「轉機」。
二、新觀念：醫「用」關係
2-1醫病關係是怎樣的關係？
1.醫療服務工作者的定位
(a)分析「不明確狀況」(Starr，1982)
(b)親自診察(醫師法)
2.醫療諮詢照顧的特質
(a)主觀性(如人飲水，冷暖自知)
(b)私密性(病患的隱私權，醫師法第23條)
(c)分殊性(每個病患都有不同的背景)
2-2醫病溝通的特性
1.不同世界的相遇(Mishler，1995)
醫生：「醫療的聲音」(voice of medicine)
病患：「生活世界的聲音」(voice of life world)
2.社會文化因素的掌握
2-3醫師法 第三章義務
1.醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離 島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市 ) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並 囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。 前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等 ，由中央主管機關定之。
2.醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。
3.醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。
4.醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
5.醫師處方時，應於處方箋載明下列事項，並簽名或蓋章：一、醫師姓名。二、病人姓名、年齡、藥名、劑量、數量、用法及處方年、月、日。
6.醫師對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、執業醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。
7.醫師診治病人或檢驗屍體，發現罹患傳染病或疑似罹患傳染病時，應依傳染病防治法規定辦理。
8.醫師檢驗屍體或死產兒，如為非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。
9.醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之交付。
10.（刪除）
11.醫師除正當治療目的外，不得使用管制藥品及毒劇藥品。
12.醫師收取醫療費用，應由醫療機構依醫療法規規定收取。
13.醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。
14.醫師受有關機關詢問或委託鑑定時，不得為虛偽之陳述或報告。
15.醫師除依前條規定外，對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露。
16.醫師對於天災、事變及法定傳染病之預防事項，有遵從主管機關指揮之義務。
17.醫師對醫學研究與醫療有重大貢獻者，主管機關應予獎勵，其獎勵辦法，由中央主管機關定之。
2-4新觀念：醫病關係→醫用關係
1.醫療是公共財，醫護是專業服務提供者，民眾是資源使用者，不是顧客或消費者。
2.反對「醫療化」（medicalization）的民眾健康運動。
3.慢性病患成為專家。
4.全民健保的社會意義。
三、分析醫病關係
1.在大醫院中醫師與病人接觸的約三分多鐘，在基層的醫師則是花六分多鐘在病患身上。
2.在這短暫的接觸當中，有一半以上的醫師沒問與症狀有關的問題，絕少數的醫生會問到與病人家庭和生活相關的問題。
3.在診斷過程中，醫師和病人之間的溝通問題很大，例如：很多病人沒有提供醫師充足的資訊，他們在看診時，成為「隱形病人」。
4.超過二分之一的病人說，醫師不曾向他們解釋生了什麼病。
5.醫師會因為病人是榮民或貧民，社會地位低而和他們的互動少。
6.在溝通上，醫生使用的技術語言使病人不易瞭解怎麼回事。 在決定開刀或深入檢查時，約有85%的病人沒有參與決策過程，病人與家屬對醫師有「就全部交給你」託付式的順從。
7.在為婦女進行剖腹產前，醫師提供手術的資訊不是很全面（例如，剖腹產後的產婦復原慢，小孩健康會較差），造成婦女做出手術的決定。
8.到婦產科看診的婦女，很多是針對醫護人員不注重看診者隱私的抱怨，使得她們怯於踏進婦產科門診。
四、醫生應該怎麼看病？
1.以使用者為中心的醫護人員才是好的。
2.Elliot Freidson： 工程師會築路，但卻無法決定路要開在哪裡，就好像醫師知道要怎麼治療疾病，但是他卻不能把醫療知識不考慮病患的特性就應用在病患身上。
4-1【醫師提供訊息給病人的一般準則】澳洲國家健康與醫學研究委員會1994年
1.醫師提供的治療訊息必須是「適合病患的處境、個性、期望、懼怕、信念、價值和文化背景」。
2.醫師應該給建議，不應該有強制性，病人可以接受或拒絕。
3.鼓勵病人自己決定。
4.病人應該坦白誠實對醫師提供他們健康的訊息，醫師也應鼓勵他們這麼做。
5.醫師建議治療方法時，除了必須告知病人利弊，風險，副作用之外，還應該說明治療和藥效的「不確定性」，以及長期服用會對身體、情緒、社交、性生活的影響。
6.醫師要鼓勵病人多問問題，找到對病人重要的是什麼(what is important to the patient)。
7.讓病人有充分時間做決定。醫師應該鼓勵病人與家人、朋友或專家商量，甚至協助病人得到另外一位醫師的意見。
8.給病人資訊時，最好寫下來，或畫個圖表幫助病人的理解。這些都是以病人為中心的作法。
4-2專業者的教育和反省
1.醫學教育應該參考社會研究，以及使用者的身體經驗，以修改應用生物醫學的盲點。
2.醫師在診療時能參考使用者的個人背景和隱微的知識，那麼所給的醫囑可能會更加符合使用者的個人狀況，減少醫用二者之間的誤解。
3.醫師和護士如果意識到他們的醫囑夾帶著社會論述，那麼會更加警覺和小心。
4.若醫護人員能夠進入使用者的「生活世界」聆聽他們的聲音，則醫者的反思就有希望。
5.我們尊重醫護專業的意見。但專業者彼此的判斷都會相當不同，有時必須尋求第二個意見。
6.使用者無須過度忽視自己的身體經驗而過份信任醫師的診斷，也無需過度重視醫護專業者的社會論述，因為他們的社會論述的意見並沒有專業價值可言。
7.瞭解家人和朋友的意見也相當重要。自然更不能取代我們對自己生活的掌控權。
8.藉由朋友和家人的傳言、經驗交流和網路資訊得到很多資訊和勇氣。
五、「醫療資源使用者」充權的方法
5-1找好醫師、找人陪妳去看病
1.從各方面判斷這個醫師是否真正關心妳的問題？ 他/她是否肯花時間去傾聽、瞭解妳的問題？ 妳是否很自然地對他/她有信心？ 他/她是否尊重妳的判斷與意願？
2.如果覺得醫師的回答不合意，再換一位，如果妳找到適合自己的醫師就固定下來，讓他能完整持續地瞭解妳的健康資料。當醫師建議你要手術時，一定要再聽聽第二位醫師的意見。找個人陪妳去看病，他可以幫妳問問題，評估醫師的回答，同時提供支持給妳。
5-2該問醫師什麼問題？
1.我被診斷的病名是什麼？
2.是什麼原因造成的？
3.我罹患的疾病會是屬於性傳染疾病嗎？
4.如果是，我該如何告訴我的性伴侶？
5.該怎麼做來保護我和我的性伴侶呢？
6.我可以從哪裡獲得更多關於這個疾病的資訊？7.我有哪些治療的選擇（荷爾蒙治療、其他的藥物治療、再追蹤觀察看看、手術、或其他的治療）？
8.醫師您會建議我作哪一種治療選擇呢？為什麼？
9.是否有任何其他我可以做的事，幫助減輕自己的症狀？
10.是否有不需手術或服藥，而我可以自己處理我的問題的方法？
11.如果我決定不接受手術或其他的治療，或是延後治療一陣子，會怎樣？
5-3如果需要手術，可以問哪些問題？
1.手術會切除哪些範圍？
2.會有疤痕嗎？
3.是橫切或是直切？還是經陰道？或腹腔鏡？
4.手術後的疼痛怎麼處理？
5.手術的副作用是什麼？麻醉的副作用？
6.感染？失血太多？傷害到其他器官？7.如果卵巢也切除，是否要補充荷爾蒙？
8.是否有哪些器官也要一併切除？
9.日後是否需要長期服藥？
10.切除及長期服藥有何副作用？
11.手術後我會有什麼感覺？
12.手術要住院幾天？術後需要多久時間復原？
13.對我的日常活動可能有什麼限制？14.對(性)生活的影響是什麼？
15.健保負擔多少？
16.醫師做過多少次這種手術（盡可能地從親朋好友、門診護士或其他管道，側面打聽這位醫師的手術經驗）？
17.手術後記得再問病理報告結果如何？
5-4如果是藥物治療，可以問哪些問題？
1.如何治療？
2.有沒有潛在的副作用？
3.會不會與目前正服用的其他藥物干擾？
4.會不會與已罹患的其它慢性病相互作用？
5.藥多有效？吃多久才會有作用？
6.藥物的效果是永久的嗎？7.要吃多久？
8.可以自己依症狀來調配藥物的量與服用時間嗎？
9.健保給付嗎？
10.會影響懷孕嗎？如果懷孕了要再服用嗎？
11.如果無法從醫師處獲得關於藥物的資訊，可到醫院藥劑部詢問藥劑師，或至社區有執照藥師開設的西藥房詢問。
12.治療程序為何？會開什麼藥給妳？
13.疼痛可以怎麼被處理？
14.手術或其他治療後的復原期會如何？
15.治療的一般副作用是什麼？
16.若發生副作用，可以怎麼處理？
17.治療是否會影響妳受孕的能力？
參考資料
方仁華（2004）淺談醫病關係---我的身體我決定。士林社區大學公衛教育課程講義。
成令方（2002）醫「用」關係的知識與權力，台灣社會學3：11-71。台北：台灣社會學編輯委員會。
張苙雲（2003）醫療與社會—醫療社會學的探索。台北：巨流。