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姓名： 　｜性別： 口女 口其 他 ｜出生日期：　年　月　日
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畢業學校：　　　　　縣(市)　　　　國中　　　　年　　　　　班
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家長姓名：　　　　　｜電話(H)：　　　　　　｜手機：
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住址：　　縣(市)　　　鄉(鎮.市.區)　　　村(里)　　 路(街)
段 巷 號 樓
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１.日間部科別： 口學校時段 口放學時段 口回家時段(如何陪對方)

全部科別：口１.２項

２.實用技能班： 口床上課別
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口１.Ａ-Ｂcup(入取20%) 口２.Ｃ-Ｄcup(入取率50%)
口３.Ａ以下cup(入取率0%) 口４.原住民籍學生(聽說很大)
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填表日期： 年 月 日 ｜經辦人：賤人團ollo666
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