【國際研究】PrEP (暴露愛滋病毒前預防性投藥)實施於全球跨性別者的障礙

Asa Radix博士在最近於墨西哥舉行的第十屆國際AIDS學會HIV科學會議（10th International AIDS Society Conference on HIV Science；IAS 2019）上對全體發表了演講，介紹了跨性別者在全球預防HIV感染時所面臨的多重挑戰。一名跨性別男性Radix首度在該會議的主要舞台上發表了跨性別議題的演說，指出了該議題的重要性。他是Callen-Lorde社區健康中心的研究與教育資深總監，也是紐約大學的醫學副教授。

他的演講架構於全球跨性別歧視背景下的HIV預防：“無論您身在世界何處，無論是在美國、南非或是中國，跨性別者都面臨許多共同的問題……跨性別者所遭受的污名、歧視、暴力和仇恨的比率令人震驚。”

由於對HIV感染的社會和結構脆弱性，以及對暴露HIV前預防性投藥（PrEP）獲得和服藥配合度上的障礙，跨性別者是一個特別易受傷害的族群。Radix概述了這些挑戰，並提出可以改善跨性別者在PrEP照護連續性上的幾種可能。

不成比例的HIV感染風險

全世界估計大約有2500萬名跨性別者。然而，因為大多數調查在性別認同方面提供的選擇有限，並且未在生理性別和性別認同之間沒有作出區隔，是以較難收集到準確的數據。大多數HIV的統計數據也反映了這一點，通常是順性別男性和女性的感染數據，而沒有提及跨性別者。與男性發生性關係的男性（men who have sex with men；MSM）也經常涵蓋了跨性別女性，進一步忽視了其存在。

一項2013年彙整了15國數據的整合分析顯示，在11,066名跨性別女性中，HIV的感染率為19％。這是一般人口的49倍。可得知的跨性別女性之新感染人數（發生率）因國家而異，但通常遠高於一般人群。根據世界衛生組織（WHO）指引建議，HIV感染風險高於每年3/100人的高危險群應服用PrEP。iPrEx研究是第一個針對MSM和跨性別女性所進行的PrEP研究，跨性別女性的發生率是每年3.6 / 100人，而某些國家例如肯亞的發生率則高達每年20/100人。

關於全球跨性別男性的量化數據相當有限，但可得知的感染率數據顯示出感染的人數明顯較低。估計其盛行率（prevalence）落在4% （實驗室檢驗確認）到10%（自我通報）之間。

PrEP功效和服藥配合度

iPrEx於2015年進行更深入的次組分析，結果顯示PrEP對跨性別女性的功效較低。血液測量的結果指出，佔總樣本14%的跨性別女性對於PrEP的服藥配合度相當低（18%）。那些後續感染到HIV的人們，血液中偵測不到任何PrEP；然而，每週服用四片以上藥錠的人沒有出現血清抗體力價轉換（seroconversion），顯示PrEP在按指示服用時是具有保護作用的。荷爾蒙的使用也跟較低的PrEP濃度有關。因此產生了一個問題，那就是PrEP濃度的降低是來自於不良的服藥配合度，亦或是荷爾蒙與PrEP藥物之間可能的交互作用。

新近的研究關注於這個問題，而Radix概述了目前的發現：PrEP不會導致雌激素濃度的改變；但是，在雌激素存在的情況下，tenofovir（PrEP的成分之一）的濃度會降低。其臨床意義還不清楚，但這可能意味著服用賀爾蒙的跨性別女性需要更高的PrEP服藥配合度，才能保持對HIV感染的保護力。

跨性別女性健康與賦權的領先創新（Leading Innovation for Transgender Women’s Health and Empowerment；LITE）是一項正在進行的追蹤研究（cohort study），該研究在美國六個城市進行，共有1100名HIV陰性的跨性別女性參與。受試者每三個月會接受一次HIV檢測，並且持續追蹤兩年。到目前為止，該群組已顯示出開始使用PrEP的高度特徵：過去一年中有75％的參與者在性方面活躍，其中40％符合美國疾病控制與預防中心（CDC）的標準應開始使用PrEP。但是，在最後一個月時，只有13％的受試者正在使用PrEP，而只有8％的受試者具有足夠的服藥配合度。

對於跨性別男性，則還有其他問題需要考慮。有限的研究證據顯示，跨性別男性可能出現陰道菌相失調：使用睪固酮會影響陰道保健。荷爾蒙的變化會影響陰道菌群的組成，這可能會導致較容易被HIV所感染。

跨性別男性的PrEP使用率也很低。2017年，美國對1808名跨性別男性進行的網路調查顯示，雖然將近四分之一的人符合使用PrEP的資格，但只有11％的人正在使用PrEP。Radix強調說，如果跨性別女性被排除在研究範圍之外，那麼跨性別男性因為在對風險缺少認知的情況下，則被排除得更加嚴重。讓所有跨性別者有意義地參與研究（meaningful participation）是非常重要的。

性別友善照護(Gender-affirmative care)*至關重要

Radix主要傳達的訊息之一是，在PrEP的醫療上，迫切需要的是性別平等的健康照護。藉由性別友善空間，許多的障礙都可以被克服，例如對醫護人員的不信任、污名化、對賀爾蒙交互作用的擔憂以及缺乏對跨性別者的特定推廣。理想而言，這些空間應存在對跨性別熟悉的醫護人員，具有特定的健康相關資訊並且針對跨性別者進行推廣。在診間開立賀爾蒙處方時，也能易於得知PrEP的資訊並可直接就診。

這種空間的典型之一是泰國的橘子診所（Tangerine Clinic），這是一家跨性別導向、賀爾蒙與性方面的健康診所。這種類型的空間可確保在PrEP連續醫療時能建立更好的聯繫，同時提供性別友善與賦權的照顧。

Radix的結論強調，需要將跨性別者有意義地納入研究範圍，以使其能夠接受HIV檢測、更加了解PrEP及其益處並保持服藥配合度，但Radix也提醒觀眾這不僅與PrEP有關，還在於了解全球跨性別者就診和接受PrEP的社會和結構性障礙。

註：Gender affirmative model是指心理學家或是其他心理健康相關的工作者，能針對跨性別者、或其他的性別展演的人及其家人，能提供具文化敏感度的服務，也是發展實證研究的基礎工作，因此Gender affirmative care我們認為在這裡可以理解成具性別敏感度的或是性別友善的。