2019-05-04 05:18:06mcakwsm86eom
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● 切刀● 適合一般無骨魚、肉類、蔬果類切割料理，既輕且利，方便上手。
● 冷凍調理刀● 帶鋸齒型，適合冷凍肉類、魚類及蔬果。
● 磨刀棒● 磁性細沙磨刀棒，幫助每一把刀恢復犀利本色。
● 廚房用剪刀● 適合剪魚鰭、蟹腳及一般刀具不適宜切割之食，衛生方便好用。
● 水果刀● 適合切、削蔬果，符合人體工學的設計，耐用順手。
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居家醫療病人逐年攀升，要靠誰來照顧？
你遇過會將私人手機號碼給病人和家屬的醫師嗎？
在北投開業30年的耳鼻喉科醫師洪德仁，自從7年前投入居家醫療之後，至少給過200名病家他的手機號碼，因為這些需要特別關懷的病人，不少都是很難走出家門看病的行動不便者、使用呼吸器或插有鼻胃管的「三管」病人，以及在家安寧療護的末期患者。
非正式統計，洪德仁應可熱賣商品優惠網站名列服務最多居家病人的基層醫師之一。
給手機號碼的同時，白髮蒼蒼、視力不太好的洪德仁會告訴家屬，晚上11點到早上8點他可能會關機、休息；但若有需要還是可以打來留言，第二天他會儘快回電。幾年下來，每個月約有2、3通來自病家的電話，多數都是他打給病家關心病情變化。
去年他開始為病家、護理師、職能治療師建立群組，有任何突發狀況，家屬都可在群組內留言，醫護團隊也會及時回應。
但醫病關係的信賴需要時間，自嘲膽子小的他不免擔心，這些「有讀有回」或「隔空抓藥」的醫療資訊，會不會違反《醫療法》醫師須「親自看診」的規定；萬一病家不滿意，日後會不會變成醫療糾紛的「呈堂證據」？
居家醫療轉介制度不完備 洪德仁鼓勵醫生走入失能患者家
從家庭責任醫師、社區醫療群到居家醫療整合照顧計畫，只要是健保署推動的分級醫療制度，目前是台北醫師公會常務理事的洪德仁無役不與，無不支持。
為鼓勵基層醫師走出診間，照顧社區失能民眾，健保署給付「醫師訪視費」二個月申報一次，每次1500元。也給付在宅醫師每名居家個案健康管理費一年600元，但末期患者若在三個月內往生，個案管理費就要打折，僅付150元。
圖／洪德仁擔心，現在民眾對在宅醫療的需求愈來愈多，但制度跟不上。洪德仁提供
洪德仁不抱怨健保給付低，他心急的是，民眾對在宅醫療的需求愈來愈多，但制度卻跟不上。
健保署統計，2017年居家醫療整合照顧計畫服務了3萬2000人，相較2016年的8000多人，成長了四倍。
洪德仁估計全台在宅醫療醫師約有2000多人，但真正投入服務的僅1/3，因為健保署要求醫師出診必須事先報備，加上之後申請給付的程序太過繁瑣；浪費這麼多時間，卻僅有微薄給付，還不如在診所看診，幾乎澆熄投入醫師的熱情與愛心。
值得注意的是，民眾究竟是從那些管道得知可以找到居家醫療服務？
結果由醫院直接轉介給在宅醫師團隊的比例僅有5％，由各縣市衛生局長期照顧管理中心轉介來的占一成，其餘八成以上可能都是醫院護理師僅口頭簡單告知，還是要靠病家自己上網查詢，自力救濟。
居家醫療轉介制度不完備，尤其失能和末期病人集中的大醫院轉介率太差，讓有需求的民眾幾乎就是在大海中尋找浮木。
居家安寧照護更省醫療成本 但多數病患家屬不知情
爸爸中風、媽媽失智、妹妹患有巴金森氏症，家有三位重度失能者的曹愛蘭，談起居家醫療服務的迫切性，真是點滴在心頭。
曹愛蘭的爸爸93歲，因中風行動不便，跌倒過兩次，雖經手術治療但情況並未好轉。她說，父親對生死看得很開，很早就在健保卡上註記拒絕急救、插管的意願，也清楚交待子女「最後一段路，讓我好好躺在家裡。」
想不到5月初的一天深夜，老人家突然呼吸急促，緊急送醫院，當時陪伴在旁的弟弟，因為醫師一句「不插管，病人就會死」，整個慌亂，於是接受醫師的「專業判斷」，卻害得爸爸受盡折磨，也是惡夢開始。
她說，當父親的氣切管拿掉，鼻胃管還在，從加護病房轉到呼吸治療病房，能開口的第一句話，就是大罵「巴嘎野路（日語混蛋）」。
看到父親憤怒的情緒，她兩度拜託醫師、護理師召開「出院準備會議」，交接病情，讓洪德仁的居家醫療團隊可以接手回家照顧，卻被醫師以不耐煩的語氣回應，等他有時間再說。
「醫師可能覺得專業尊嚴受到挑戰，已把我列為不受歡迎的家屬，只好讓對醫師畢恭畢敬的弟弟出面溝通，」她則退居第二線。
曹愛蘭並不是一般市井小民，社工專業出身的她，曾任勞委會副主委、台南市社會局長。她感嘆，自己已是最懂得善用社會資源的人，卻在家人極度需要連結醫療照顧和長照資源之時，備感無力，例如很多日照中心都不收失智患者，而願意收的都滿了。
此外，照管中心一周給她4小時的居家服務，也完全不夠。她願意自費請照顧員，問了伊甸基金會、彭婉如基金會，也因沒有人力派不出人來。
不得已之下，她只好請了兩名外籍看護，一人照顧吞嚥有困難需要幫忙餵食、在家要用助行器、外出要坐輪椅的妹妹，另一人照顧失智媽媽，她自己照顧高齡爸爸。
曹愛蘭說，居家安寧照護的醫療成本絕對比住在呼吸病房的花費低，但投入的醫師太少了，甚至有些醫院醫師也不願告知病人家屬除了住院，還有其他選擇的可能。她就目睹和爸爸同住在呼吸病房的另熱賣商品首選一名病患，已是植物人狀態，住房很久，家人手足無措的驚慌樣。她私下問家屬，為何不選擇放手？
「可以嗎？可是醫師說，有可能會醒來，到底該怎麼辦？」曹愛蘭說，家屬醫療專業知識不足，完全不知有安寧療護、或者拒絕人工維生系統的選擇，而呼吸病房的護理師又不幫忙臥床病患翻身，以致他們還要請看護在旁照顧，一天2000元，經濟負擔非常沉重。
居家醫療有價值 還需醫界和民眾多學習
台北有四家大醫院加入衛福部試辦的「醫療垂直整合銜接照護試辦計畫」，根據台大醫院的統計，過去三年，台大醫院垂直下轉的個案有45件，另兩家大醫院掛零，另一家區域醫院則是個位數。
醫院不願釋出病情穩定的病人，可能是擔心基層醫師無法接手照顧，因此更需要召開出院準備會議，讓基層醫師了解照護細節；但也可能是營利心態作祟。曾有某大醫院院長直接下命令，上門的病人一個都不能轉出去，因為「有」病人，醫院才有得賺。
居家醫療服務的問題環環相扣，知道可以找在宅醫師的民眾太少，投入居家照顧的醫師也太少，如果醫院願意把病情穩定的患者轉介給在宅醫師，讓病人和家屬安心放心，投入的醫師才可能愈來愈多。
洪德仁清楚記得2016年底台大醫院轉介給他的第一位胰臟癌末期病人，第一天病人回家休養，堅持在家人的攙扶下，上樓回到自己的臥室睡覺，結果一夜好眠。回家的一個禮拜，洪德仁幾乎天天到他家探視，量血壓、聽心音、呼吸，問問他的食慾、睡眠等，也告知病人和家屬目前的狀況。
一個禮拜後，家屬還是希望病人回到醫院，一個周日晚上八點多，洪德仁到台大探視病人，突然看到一個熟悉背影，原來是家庭醫學部安寧醫學科醫師黃獻樑，也來探視病人。
黃獻樑在病床前輕喚病人名字，看到體力衰弱的病人眼睛睜開，似乎闔不起來，角膜明顯乾燥，就幫他在太陽穴兩側、眼窩四周輕輕按摩；也告訴家人，末期病人自主神失調，按摩可以讓肌肉放鬆。五分鐘後，病人眼皮真的慢慢弛緩，可以好好休息。
洪德仁指出，居家醫療的價值就是醫界攜手合作，尊重病人自主選擇權。而這一堂生命課程，醫界和民眾還要繼續學習。
圖／洪德仁提供
本文轉載自遠見雜誌
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