【法律常識】【保險法律問題】全民健康保險，如何停保及復保？

文 / 劉孟錦律師.楊春吉

【問題】

全民健康保險效力之開始或終止，何時起算？又如何停保及復保？

【解析】

按「投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起三日內，向保險人辦理退保。」「保險效力之開始或終止，自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生之日起算。」分別為全民健康保險法第16條、第15條、第45條定有明文，是投保單位雖應於保險對象合於投保條件之日起三日內，向保險人辦理投保（註一）；並於退保原因（註二）發生之日起三日內，向保險人辦理退保。惟全民健康保險效力之開始或終止，係自合於全民健康保險法第10條：「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。三、參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。」及第11條：「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。二、失蹤（註三）滿六個月者。三、喪失前條所定資格者。」所定條件或原因發生之日起算（註四），並不以何時加退保為起算點（註五）。

至於如何停保及復保？按依全民健康保險法施行細則第36條及第37條之規定，保險對象有「失蹤未滿六個月者」或「預定出國六個月以上者（但遠洋漁船船員除外）」情形之一者，「得」辦理停保，由投保單位填具停保申報表一份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費；至於其眷屬則應依「被保險人因失蹤未滿六個月停保時，其眷屬應改按其他身分投保」或「被保險人因預定出國六個月以上者（但遠洋漁船船員除外）停保時，其眷屬應改按其他身分投保（但經徵得原投保單位同意者，得於原投保單位繼續參加本保險）」之規定辦理。至於保險對象於停保原因消失後之處理，則從全民健康保險法施行細則第37條：「保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理：一、失蹤者於六個月內尋獲時，應註銷停保，並補繳保險費。逾六個月未尋獲者，應溯自停保之月起終止保險，辦理退保手續。二、出國六個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。前項保險對象辦理復保時，投保單位應填具復保申報表一份送交保險人。」之規定。實務上，臺北高等行政法院97年04月10日96年度簡字第00750號判決：「又依中央健康保險局88年3月17日健保承字第88003611號函訂定保險對象出國停保、返國復保相關作業處理原則，保險對象自原單位轉出後未加保旋即出國者，同意其在國外期間或返國後同時補辦追溯加保、停保手續。再，行政院衛生署88年3月18日衛署健保字第88014697號函釋規定：『依本法（即全民健康保險法）施行細則第36條規定辦理停保者，如出國未滿6個月返國短期停留，其停留日數合計未逾30日者，免予註銷停保，惟其返國停留日數不得併入出國期間計算；如其返國停留期間合計超過30日，則仍應依本法施行細則第38條第1項第2款規定註銷停保並繳納保險費。」。…全民健康保險係強制性之社會保險，凡符合加保資格之保險對象，均有依據全民健康保險法及其相關規定，以適當身分投保及繳納保險費之義務，且不得有中斷投保之情形。又為考量符合加保資格而長期停留國外之保險對象，其使用健保醫療資源之方便性，異於國內之保險對象，故於全民健康保險法施行細則第36條及第38條訂定出國停保、復保之規定，賦予保險對象選擇權。是保險對象倘有預定出國6個月以上之計畫，得於出國前洽請投保單位辦理停保手續，該次出國期間暫停繳納保險費，健保亦暫停醫療給付；而該長期停留國外之保險對象，亦得不申請停保，使健保效力持續生效，於出境停留國外期間，仍得繼續享有健保之醫療保障。原告為中華民國國籍，設籍於台北市○○區○○路1段401號4樓（見原處分卷附個人戶籍資料查詢結果），即屬全民健康保險之保險對象，並有依法加保及繳納保險費之義務。查原告於92年5月2日自A公司台灣分公司轉出後即未再加保，迄至94年11月1日始於B公司加保（見審定卷附保險對象投保歷史列印資料），而其於上開中斷投保期間，有多次入出境紀錄，其中92年10月7日出境至93年8月4日入境，出國期間超過6個月以上之外，其餘每次出國期間皆未逾6個月（見審定卷附原告入出境紀錄及護照影本）。準此，被告於查得上開事實後，認原告出國期間超過6個月以上者，得從寬處理，准予補辦停、復保手續外，其餘每次出國未逾6個月期間，因與全民健康保險法施行細則第36條及第38條所定出國停保、復保之規定不符，仍應參加全民健保，乃核定原告中斷投保期間（92年5月至92年9月及93年8月至94年10月計20個月）之應繳保險費為12,080元（計算式：604元×20個月＝12,080元），徵諸上開規定，於法洵無不合。全民健康保險法係經立法院三讀通過、總統公布施行之法律，全國國民均有知悉及遵循之義務，且全民健康保險法及其相關規定並未有主管機關須踐行輔導說明告知之義務，人民始負有以適當身分投保以及繳納保險費之義務之相關規定，故人民不得主張因不諳法令或主管機關是否告知或未曾使用健保之醫療資源而主張免除其應負之義務責任（況全民健康保險於84年開辦時，中央健康保險局及所屬各分局即已透過廣播、電視、平面媒體、電腦網站、基層村里民大會等各種管道，宣導健保相關規定）。且原告於92年5月2日自A公司台灣分公司轉出後，爾後是否繼續工作或出國與否，當屬原告自身最為明瞭，無待被告之輔導說明告知，原告當時即應依適當身分辦理全民健保之轉入加保、停保、復保等事宜，是原告稱其自A公司台灣分公司離職時，被告未曾以任何書面告知原告相關規定云云，顯為卸責之詞，不足採取。」可資參照（註六）。

【註解】
註一：保險對象有下列情形之一者，投保單位應於三日內填具保險對象投保申報表一份，送交保險人辦理投保手續：一、合於本法第十一條之一規定者。二、轉換投保單位。三、改變投保身分（全民健康保險法施行細則第30條參照）。另（1）被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲無謀生能力，或在學就讀且無職業者，投保單位應於其年滿二十歲當月底，填具續保申報表一份送交保險人辦理續保（全民健康保險法施行細則第31條參照）。（2）被保險人因育嬰留職停薪，於原投保單位繼續投保者，投保單位應填具繼續投保及異動申報表一份，並檢附相關證明文件，向保險人申報；原育嬰留職停薪期間屆滿展期或提前復職者，亦同（全民健康保險法施行細則第31-1條參照）。（3）被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲且無職業，合於下列情形之一者，得以眷屬身分參加本保險：一、應屆畢業學生自當學年度終了之日起一年內。二、服義務役兵役或替代役退伍 (役) 者，自退伍 (役) 之日起一年內（全民健康保險法施行細則第32條參照），亦應注意。
註二：所稱退保原因，包括下列情形之一者：一、轉換投保單位。二、改變投保身分。三、死亡。四、合於本法第十一條所定條件或原因（全民健康保險法施行細則第33條參照）。另（1）保險對象有前開所定情形之一者，投保單位應於三日內填具保險對象退保申報表一份，送交保險人辦理退保手續；保險對象因轉換投保單位或改變投保身分辦理退保手續時，原投保單位應複印退保申報表一份交保險對象持往新投保單位辦理投保手續，新投保單位應注意銜接投保（全民健康保險法施行細則第34條參照）。（2）保險對象有依全民健康保險法第11條規定應予退保情形而投保單位未依前開規定辦理退保手續時，保險人得逕依相關主管機關提供之資料，為其辦理退保手續並通知投保單位及保險對象。但通知顯有困難者，不在此限（全民健康保險法施行細則第34-1條參照），亦應注意。
註三：所稱失蹤，指經警察機關或入出國及移民主管機關受理登記為失蹤、行方不明或查尋人口。保險對象因遭遇災難失蹤，得自該災難發生之日退保（全民健康保險法施行細則第35條參照）。
註四：所稱保險效力之開始，指自合於全民健康保險法第10條所定條件或原因發生日之零時起算；保險效力之終止，指至合於全民健康保險法第11條所定條件或原因發生日之二十四時停止。前項規定於保險對象復保、停保時，準用之（全民健康保險法施行細則第38-1條參照）。
註五：但保險對象依全民健康保險法第11條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還（全民健康保險法第45條參照）。
註六：另最高行政法院96年11月22日96年度裁字第02872號裁定亦可參照。

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