工商時報 記者陳慧芳／台北報導

日前中縣一名婦人，因患腦膜瘤進行手術，陸續在多家醫院住院高 達242天，而後向保險公司申請住院保險金給付，保險公司給付106天 、近82萬元的保險金，不過，法院最後裁定婦人需退回保險金，主因 是無住院之必要。壽險業者認為，保險理賠是採取公平公正原則，若 經保險公司發現投保金額太高、理賠天數過長等，或者是告知不實的 情況，都有可能不理賠。

根據金管會今年3月公布去年度保險申訴案件統計，人身保險理賠 申訴件數增加最多，就險種占率來看，理賠申訴案件中則以健康保險 所占比率最高，傷害保險次之，主要係消費者對保險事故發生原因認 定、手術是否屬承保範圍及理賠金額之認定等爭議居多。由於住院醫 療險所產生的理賠糾紛不少，金管會特別提醒消費者要注意疾病及醫 院等名詞定義、以住院為給付的前提、等待期間、給付上限、除外責 任、要保書健康告知事項等六大重點。

其中，前述案例所出現的狀況，壽險業者指出，住院醫療保險是以 住院為給付前提，消費者如無住院之事實，就不屬於保險給付的範圍 。另外，若不是癌症或重大疾病的住院醫療保險契約，常會約定30日 的等待期，若被保險人於這段期間所發生的保險事故，保險公司可不 負給付責任。

另外，不論是實支實付型或日額型住院醫療保險商品，保險公司通 常於約定之限額內給付，因此消費者應明確知道，醫療費用給付並不 是沒有上限。最後，要保人對於保險公司之書面詢問應據實說明，並 且親自簽名，以免日後衍生爭議。

台灣人壽理賠部經理林士聘就補充，許多常見的健康險糾紛，發生 在保戶對病情告知不實，「勾選要保書時，未將高血壓、心臟病等慢 性疾病確實告知業務員或保險公司，直到後來申請理賠時，保險公司 向醫院調病歷時才發現投保前就有相關疾病，因此就會有不賠的情況 ，甚至是解除保險契約的可能。」 此外，常見糾紛還有保戶對手術項目認定出現落差，林士聘表示， 要保書手術項目表會標明約定給付的範圍，像是常見的外傷縫合並非 手術項目，而是屬於處置項目，可是保戶容易因醫生在診斷書上寫「 外傷手術」卻無法申請理賠而產生糾紛，因此目前許多保單已經將處 置項目納入，但每張保單所提供的保額倍數不一，當然也會影響保費 。

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